Lampiran

Keputusan Bupati Karangasem

Nomor: 456/HK/2017
Tentang :
Penetapan Blangko Permohonan Perizinan dan Nonperizinan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Karangasem

………......., ...........................................

Kepada :
Nomor : …………………………………… Yth. Bupati Karangasem
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
SIP Perawat Kabupaten Karangasem
di_
Amlapura

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIP Perawat, dengan data-data
sebagai berikut :

A. Status Permohonan

Baru Perubahan/Revisi √ Daftar Ulang/Perpanjangan

B. Pemohon
Nama Lengkap : ........................................................................
Status Kepegawaian : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
Tempat / tanggal lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Tahun Lulusan : ........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Izin Praktik Perawat ( SIP ) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan 17 Tahun 2013 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, untuk tempat
praktik yang ke :

1. Pertama , dengan alamat :

2. Kedua, dengan alamat :

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

b. surat keterangan sehat dari dokter yg memiliki Surat Izin Praktik;
c. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, 3 x 4 cm sebanyak satu lembar;
d. Surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi (asli);
f. Foto copy KTP;

Jika Praktek Mandiri lampiran tambahan, sbb:

g. surat pernyataan bermaterai bahwa memiliki tempat praktik

h. Rekomendasi Atasan langsung (bila praktik di luar wilayah tempat bekerja/dinas)
i. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek (asli)
j. foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
k. surat keterangan sehat dari dokter yg memiliki Surat Izin Praktik;
l. surat pernyataan bermaterai bahwa memiliki tempat praktik
m. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, 3 x 4 cm sebanyak satu lembar
n. Rekomendasi Atasan langsung (bila praktik di luar wilayah tempat bekerja/dinas)
o. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek (asli)
p. Rekomendasi dari organisasi profesi (asli)
q. Foto copy KTP

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat kami
Pemohon,

Materai
.....................................................
6.000
 Lampiran
Keputusan Bupati Karangasem
Nomor: 456/HK/2017
Tentang :
Penetapan Blangko Permohonan Perizinan dan Nonperizinan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Karangasem

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Nomor Telp./HP. : .............................................................................................

Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di
atas materai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara
hukum atas :
1. Keaslian dokumen yang disampaikan.
2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan
keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan.
3. Pelaksanaan kegiatan / usaha ini, apabila dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan hidup, saya bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan
termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
4. Lokasi baik tanah dan bangunan yang saya gunakan untuk melakukan kegiatan/usaha tidak dalam
sengketa/perkara baik pidana maupun perdata.

Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan tidak sesuai dengan tersebut diatas,
maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan seluruh perizinan yang saya miliki dan bersedia
bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ..................................
Yang Menyatakan,
Materai

Rp.6000,-
...............................................
 Lampiran
Keputusan Bupati Karangasem
Nomor: 456/HK/2017
Tentang :
Penetapan Blangko Permohonan Perizinan dan Nonperizinan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Karangasem

SURAT KUASA PENGURUSAN DAN PENGAMBILAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
Nomor KTP. : ....................................................................................................................................
No. Telp./HP. : ...................................................................................................................................

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Pemberi Kuasa

Nama : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
Nomor KTP. : ....................................................................................................................................
No. Telp./HP. : ....................................................................................................................................

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak Pertama (I) memberi kuasa dan kewenangan kepada Pihak Kedua (II) untuk
bertindak dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan Izin .............................................*

Untuk tujuan tersebut diatas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat di
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karangasem untuk memberikan
semua keterangan yang diperlukan, menandatangani permohonan (kecuali surat pernyataan), termasuk
mengambil izin yang telah diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Karangasem.

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karangasem tidak
bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawaban atas segala biaya diluar biaya retribusi
resmi izin sesuai peraturan perundang-undangan, yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian
kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.

Segala kuasa dan kewenangan berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi
Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari,.........................,
tanggal........................, bulan................................., tahun..............................

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
...................................................... ........................................................
Rp.6000,-

Catatan :PNS tidak diperbolehkan bertindak sebagai penerima kuasa

*diisi jenis Izin yang dimohonkan