Kuala Kapuas, ............................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mahdiani
Alamat : Desa Tamban Baru Timur Rt.04 7 Rw.02 Kec.Tamban Catur
Kab.Kapuas
Tempat/ Tanggal Lahir : Tamban, 27 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 210172118-2314673
Asal Instansi : Puskesmas Lupak
Alamat Instansi : Jl.Kelapa Muda No. 58 Lupak Dalam
No. Hp : 085345061750

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Kepala
Dinas Kesehatan untuk keperluan pengurusan Ijin Praktik Perawat (SIPP). Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;

2. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
3. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
4. Fotocopy Ijazah yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak/ Surat Keterangan Masa Bakti;
6. Fotocopy STR yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Asli;
8. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
11. Fotocopy BPJS

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000
...................................................
 Kuala Kapuas, .............................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Nomor STR : .............................................................................................
Asal Instansi : .............................................................................................
Alamat Instansi : .............................................................................................
No. Hp : .............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
3. Fotocopy Ijazah yang di Legalisir;
4. Fotocopy STR yang masih berlaku;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak dilegalisir pejabat yang berwenang;
6. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter setempat;
9. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 (3 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar);
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
12. Fotocopy Kartu BPJS/ KIS

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : ..................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Pendidikan : ..................................................................

Alamat Kerja : ..................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan kegiatan praktik tenaga Perawat yang
bertempat di.................................................................., Kabupaten Kapuas, Provinsi Kalimantan Tengah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, .........................................

Yang Menyatakan

Materai

Rp. 10.000

..........................................................
SYARAT REKOM PROFESI

NAMA :

NIRA :

TTL :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

TEMPAT PRAKTIK :

NOMOR STR :

MASA BERLAKU STR :

Kirim via WA atau SMS ke 081251070552 (Elvina)