SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...............................................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Bukti KTP/SIM No. : ..............................................................................................................................
No. Telepon : ................................................... E-mail :............................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :................................................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................................................................
Alamat :................................................................................................................................
.................................................................................................................................
No. Telepon :.................................................... E-mail :............................................................

KHUSUS
Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Barat untuk
mengurus :
1. Pelayanan Pengukuran dan Pemetaan 9. Pelayanan Pemecahan, Penggabungan dan
2. Pelayanan Pendaftaran Pertama Kali Pemisahan Hak
3. Pelayanan Permohonan SK 10. Perubahan Hak Atas Tanah
4. Pelayanan Pendaftaran SK 11. Pelayanan Pengganti Sertipikat
5. Pelayanan Peralihan Hak 12. Pelayanan Pendaftaran Tanah Wakaf
6. Pelayanan Ganti Nama 13. Pelayanan Pencatatan
7. Pelayanan Pencatatan 14. Pelayanan PPAT
8. Pelayanan Informasi Pertanahan 15. Pemetaan Tematik
16. .......................................................................
Dan melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut menunjukkan batas-batas tanah,
menandatangani syarat-syarat serta menerima sertipikatnya dari Kantor Pertanahan Jakarta Barat atas bidang
tanah yarg terletak di:
Jalan : .....................................................................................................................................................
Kelurahan : .....................................................................................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................................................................................
Wilayah : Kota Administrasi Jakarta Barat
Dengan surat-surat tanah:
1. ...................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................................................
Dan apabila dikemudian hari terjadi masalah sebagai akibat kuasa ini, kami pemberi kuasa dan penerima kuasa
bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benamya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,..............................................

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Rp. 10.000
Materai

.............................................. ........................................