SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. : ………………………………………………………………………………………
Lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No. HP
Disebut sebagai PIHAK KESATU, dan selanjutnya menunjuk :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. : ………………………………………………………………………………………
Lahir : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No. HP
Disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pihak Kesatu memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pihak Kedua untuk memproses / menyelesaikan
permohonan Izin Mendirkan Bangunan (IMB) pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Karawang melalui Pihak Kedua untuk bangunan seperti tercantum di bawah ini :

1. Bangunan : ………………………………………………………………………………………
2. Luas : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Lokasi : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Karawang, …………………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
materai
6.000

( …………………………….. ) ( ………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN KONSTRUKSI
BANGUNAN BERTINGKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWARDI
Tempat/Tgl. Lahir : Bagansiapiapi, 10 September 1959
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : JoharBaru Rt. 03/11, KelurahanKarawangWetan
KecamatanKarawangTimur – KabupatenKarawang.

Dengan ini menyatakan bangunan …………………………………………. Bertingkat milik saya yang

berlokasi di :

Kampung/Jalan : Pacing Selatan Rt. 006/02

Desa/Kelurahan : Dewisari
Kecamatan : Rengasdengklok
Kabupaten : Karawang

Mulai dari persiapan sampai dengan pembangunan, konstruksi dan struktur konstruksi bangunan
menggunakan konstruksi beton bertulang dengan cara perhitungan manual.

Dengan adanya kegiatan yang sedang saya laksanakan, maka saya pertanggungjawabkan apabila
dikemudian hari ada kesalahan konstruksi bangunan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)

Karawang, ……………………

Yang membuat pernyataan

materai
6.000

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN TAHAN GEMPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama : ..........................................................
• Tempat /Tanggal Lahir : ..........................................................
• Alamat : ..........................................................
• Telepon : ..........................................................
• Email : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan
sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Karawang, .....................................20.....
Pemohon

Materai Rp. 6000

(...................................)
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................
No. KTP : .........................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Selaku Pemilik Bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi :

Jl./Kp./ Dsn/Perum. : .........................................................................................................................

Desa / Kelurahan : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
Status Penguasaan Tanah : .........................................................................................................................
Bukti Hak : .........................................................................................................................
Nama Pemilik Tanah : .........................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan Bangunan di Lokasi tersebut tidak dalam Sengketa/Perkara. Oleh karena itu bilamana Permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) ini di setujui dan apabila di Kemudian Hari Ternyata terjadi Sengketa atas Tanah dan
Bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Membangun Bangunan Bangunan (IMB) yang di berikan untuk di
Batalkan tanpa Menuntut Penggantian Atas Seluruh Biaya atau yang telah Dikeluarkan.
2. Apabila Sewaktu – waktu Pemerintah Daerah Menerapkan Peraturan dan Ketentuan berkenaan dengan Tata Ruang yang
Berlaku, antara lain berupa Pelaksanaan Rencana Jalan, Pelebaran Jalan, Penertiban Garis Sempadan, Saluran, Jalur Hijau
Dengan Mengikuti Ketentuan Yang Berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :
a) Membongkar Sendiri Bangunan/Bagian Bangunan Yang Terkena Pelaksanaan Rencana Jalan, Pelebaran Jalan,
Penertiban Garis Sempadan Jalan, Dengan Mengikuti Peraturan Yang Berlaku.
b) Menyesuaikan Penggunaan Bangunan Terhadap Ketentuan Peruntukan Tanah Lokasi Dimaksud Berdasarkan
Ketentuan Yang Berlaku.
3. Segala Data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
Dokumen – Dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan Sanksi Sesuai Dengan
Ketentuan Yang Berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya Bangunan Tersebut Merupakan Tanggung Jawab saya Sepenuhnya.

Karawang, ...........................................................
Yang Menyatakan,

Materai 6.000

( ...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN TETANGGA PERSIL
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga :

RT / RW : ..................................................................................................
Desa/Kelurahan : ..................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................
Kabupaten : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan mengijinkan dan tidak keberatan atas didirikannya :

Jenis Bangunan : ..................................................................................................

Pemilik Bangunan : ..................................................................................................
Alamat Lokasi : ..................................................................................................
..................................................................................................

Demikian ijin tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

No Nama Umur Alamat Tanda Tangan

1 1..........
2 2..........
3 3..........
4 4..........
5 5..........
6 6..........
7 7..........
8 8..........
9 9..........
10 10..........
Catatan : Harus di lampirkan fotocopy KTP setiap Warga
Karawang, ..............................
Mengetahui,

Ketua RW . .................................... Ketua RT. .......................................

(......................................................) (......................................................)

Kepala Desa ....................................

(......................................................)
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN DESAIN PROTOTIPE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :....................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir :....................................................................
3. Alamat :....................................................................
4. Telepon :....................................................................
5. Email :....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia menggunakan desain prototipe yang di sediakan untuk mendirikan bangunan gedung
yang saya ajukan IMB.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar
dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Karawang, ...........................
Pemohon

Materai
Rp- 6000 rb

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :............................................................................
2. Tempat/tanggal lahir :............................................................................
3. Alamat :............................................................................
4. Telepon :............................................................................
5. Email :............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang ada di
KRK kabupaten Karawang.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun juga.

Karawang, ...........................
Pemohon

Materai
Rp- 6000 rb

(............................................)
 DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

a. Nama Bangunan Gedung :.............................................................................

b. Alamat Lokasi :.............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

c. Fungsi : hunian/keagamaan/usaha/sosial budaya/khusus..*)

d. Jumlah Lantai :.............................................................................

e. Luas Lantai Dasar :.............................................................................

f. Total Luas Lantai :.............................................................................

g. Ketinggian (m) :.............................................................................

h. Luas Basement :.............................................................................

i. Jumlah Lantai Basement :.............................................................................

j. Posisi (koordinat) :.............................................................................

Karawang, ...................................
Pemohon

(...................................................)

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Posisi/koordinat bangunan diambil di tengah bangunan