PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG (ITR)

Nomor : 600/ /ITR/2023 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas PU dan Penataan
Perihal : Informasi Tata Ruang Ruang Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ...................................................................................................
2. Alamat : ...................................................................................................
3. Tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................
4. Pekerjaan : ...................................................................................................
5. Nomor telepon : ...................................................................................................
Mengajukan permohonan Informasi Tata Ruang untuk keperluan
...........................................................................................................................................................
Dengan data sebagai berikut:
a) Luas Tanah : .............................................................................................
b) Alamat Lokasi : .............................................................................................
.............................................................................................
c) Titik Koordinat : 1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
4..........................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

Demikian disampaikan terimakasih.

Nganjuk, ............................................
Dokumen yang dilampirkan : Pemohon,
1. KTP Pemohon / Pimpinan Usaha,
2. Surat Kuasa permohonan dan KTP
apabila pengurusan diwakilkan
3. Surat pernyataan
________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………. . . . . .

2. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……….

3. Alamat / Telp / HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……...

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lampiran permohonan Informasi Tata Ruang untuk
Keperluan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . antara lain :
1. KTP Pemohon / Pimpinan Usaha,
2. Surat Kuasa permohonan dan KTP apabila pengurusan diwakilkan,

Adalah benar adanya dan tidak ada upaya untuk merekayasa atau merubah dari aslinya serta tidak
akan memperjual belikan Informasi Tata Ruang tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan tidak benar sehingga menyebabkan permasalahan hukum, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku

Nganjuk,......................................

Pemohon

Materai Rp. 10.000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..………….………………………….......................
Pekerjaan : …………………………………...……….…………………………......................
Alamat : ...........................................................................………RT............... RW................
Desa/ Kelurahan……..……....…Kecamatan……..……Kota/ Kab. ………...........
No. Telp./ HP : …………………….….………………………………………………....................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa (Pemohon).

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………..………….…………………………………………...................
Pekerjaan : … ………………………….………………………….………………...................
Alamat : .............................................................................………RT............... RW...............
Desa/ Kel. ……..………...…....Kec. ……………....……Kota/ Kab. ……......
…...
No. Telp./ HP : …………………………….….……………………….........………………...........
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Pengurusan.

Untuk mengurus permohonan Informasi Tata Ruang (ITR) atas bangunan/ usaha yang akan
kami dirikan/ laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : .............................................................................………RT............... RW...............
Desa/ Kel. ……..………...…....Kec. ……………....……Kota/ Kab. ……......
…...
Status Tanah : SHM/ SHGB/ Letter C Desa
No. Sertipikat : ………………………..………………………………………………................…
Luas Tanah : ............................. m2
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

….....………, …..……………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 10.000

(..............................................) (..............................................)