Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Pemohon : .........................................................................
2. Alamat Pemohon : .........................................................................
3. No. Telepon / HP : .........................................................................
4. Email : .........................................................................
5. No. KTP : .........................................................................
6. Bentuk Usaha : Perseorangan / Badan Usaha / Badan Hukum
*) 7. Jabatan dalam Perusahaan :
.........................................................................
8. Nama Perusahaan : .........................................................................
9. Alamat Perusahaan : .........................................................................
.........................................................................
10. No. Telepon Perusahaan : .........................................................................
(untuk nama dokumen pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik, petok, letter C dan/atau bukti kepemilikan tanah
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan di budang pertanahan)
2. Rencana waktu pelaksanaan kontruksi...................................hari
Demikian permohonan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
yang berlaku.
------, ................................
Pemohon
(…………………….)
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK, TANAH
TIDAK DALAM STATUS SENGKETA DAN KEBENARAN DATA/DOKUMEN
Telepon : .............................................................................................................
Email : .............................................................................................................
Selaku pemilik bangunan :
Nama Bangunan : .............................................................................................................
Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal/ Keagamaan/ Usaha/ Sosial Budaya/ Khusus
Alamat : .............................................................................................................
Desa/Kelurahan : .............................................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................................
Bukti Kepemilikan Tanah : ………………………… No. ………………………………….
Nama Pemilik Tanah : .............................................................................................................
, ........................................
Pemohon
Materai 10000
(……………………..)