Kepada Yth.

:
Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Deli Serdang
Perihal : Permohonan …………………… di
Lubuk Pakam

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..………………………..………………………..………………………
Umur : ………………..………………………..………………………..………………………
Pekerjaan : ………………..………………………..………………………..………………………
Nomor KTP : ………………..………………………..………………………..………………………
Alamat : ………………..………………………..………………………..………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : ………………..………………………..………………………..………………………
Umur : ………………..………………………..………………………..………………………
Pekerjaan : ………………..………………………..………………………..………………………
Nomor KTP : ………………..………………………..………………………..………………………
Alamat : ………………..………………………..………………………..………………………

Berdasarkan surat Kuasa nomor ………………..……… tanggal …………………………… dengan

ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 9. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 10. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pencatatan ……………………………………
8. Izin Pemecahan / Jual Beli 16. Pengembalian Batas

Atas bidang tanah Hak/tanah Negara :

Terletak di :.......................................................................................................................
Kota :.......................................................................................................................
Kecamatan :.......................................................................................................................
Kelurahan :.......................................................................................................................
Nomor Hak :.......................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini Kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.

…………………….., tgl ……………………..

Hormat Kami,

__________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..………………………
Tempat Tgl.Lahir : …………………..………………………
Pekerjaan : …………………..………………………
Alamat : …………………..………………………

Benar menguasai sebidang tanah berdasarkan :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Yang terletak di, - Jalan/Dusun/Lingk. : ………………………………………………………………

- Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………
- Kecamatan : ………………………………………………………………
Dalam rangka memohon pengukuran, pemecahan, atau pemberian hak atas tanah itu dengan ini saya
mentakan sebagai berikut :
1. Bahwa Surat Permohonan Hak, Pengukuran, Pemecahan, Refistribusi, surat-surat tanda atas hak
yang saya lampirkan merupakan bukti penguasaan/pemilikan atas tanah saya, dan tanda tangan
yang saya bubuhkan, saya menjamin kebenaran dan keabsahannya.
2. Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain baik terhadap batas-
batasnya maupun penguasaan/pemilikannya.
3. Bahwa Tanah yang dimohon di luar areal kawasan kehutanan (sebagai mana yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Menteri Kehutanan RI No. 44/2005) dan juga di luar areal perkebunan
atay asset PTPN.
4. Bahwa bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batas berupa :) Patok Bes V Patok Kayu/Patok
Beton, untuk mana batas-batas tanah yang saya tunjuk merupakan tanggung jawab saya apabila
ada permasalahan dengan pihak lain.
5. Penggunaan tanah saat diajukannya permohonan ini adalah : ………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
6. Bahwa jika terdapat perbedaan luas antara hasil pengukuran oleh Kantor Pertanahan Kabupaten
Deli Serdang dengan luas yang tertera pada atas hak atau gambar yang dilampirkan dalam
permohonan ini, maka saya akan menerima hasil pengukuran yang dilaksanakan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Deli Serdang tersebut.
7. Bahwa permohonan ini dikabulkan, saya berjanji akan memelihara tanah tersebut termasuk
menambah kesuburannya, mencegah kerusakan, tidak mencemarkan air, udara, atau lingkungan di
sekitarkanya yang diakibatkan oleh penggunaan tanah tersebut.
8. Bahwa saya akan memenuhi segala ketentuan yang berlaku seperti : a). Melunasi pembayaran
Uang Pemasukan Kas Negara yang ditetapkan di dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Alas
Tanah, b). Melunasi Pembayaran Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan atau Bangunan (BPHTB)
sesuai ketentuan Undang-undang Nomor 21 Tahun 1997. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2000.
9. Bahwa jika Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Deli Serdang dari segala
ketentuan Hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam rangka Pelayanan
Pertanahan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Deli Serdang.

Lubuk Paka, Tgl……………………………..

Yang membuat Pernyataan

………………………………………………