SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusril Liza Andini

Tempat/Tggl Lahir : Sidodadi, 24-04-2003

Alamat : Dusun II Desa Sidodadi

Nama Orang Tua : Evi Lis Handayani

Asal Perguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantara Al-Washiliyah

Nomor KTP : 1207276404030001

Beasiswa Pada Kegiatan Bantuan Beasiswa Bidik Misi Pendidikan Bagi Mahasiswa Kabupaten
Deli Serdang.

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah benar saya yang telah menerima bantuan
pada kegiatan Bea Siswa Bidik Misi Pendidikan Bagi Mahasiswa Miskin dan Berprestasi Tahun
2023 Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang sebesar Rp.13.700.000,- (Tiga belas juta
tujuh ratus ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

1. Uang kuliah 2 semester sebesar Rp.6.000.000,- (enam juta rupiah).

2. Biaya hidup sebesar Rp.7.200.000,- (tujuh juta dua ratus ribu rupiah).

3. Biaya buku sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus rupiah).

Saya berjanji akan menggunakan dana untuk keperluan pendidikan, bukan untuk
hal-hal lain yang tidak berkaitan dengan kuliah saya sebagai bentuk tanggungjawab dan
konsekuensi yang harus saya pertanggungjawabkan kepada Pemerintah Kabupaten Deli
Serdang.

Saya berjanji akan mengembalikan dana bantuan beasiswa yang saya terima
apabila saya tidak berhasil menyelesaikan perkulihan saya hingga meraih gelar sarjana.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggungjawab tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : Lubuk Pakam, 27 Desember 2023

Orang Tua Penerima Bantuan Yang membuat pernyataan

Penerima Bantuan

_____________________ ________________________