SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua/wali : Riyadi Susila

Tempat tanggal lahir orang tua/wali : Jakarta, 5 September 1972
Nomor HP orang tua/wali : 081511254494
Pekerjaan orang tua/wali : Wiraswasta
Alamat orang tua wali : Jl. K. H. Usman Dhomiri No. 77 Kel. Padasuka Kota Cimahi

Yang merupakan orang tua/wali dari Calon Mahasiswa Universitas Padjadjaran:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor peserta :
Fakultas :
Program studi :
Nomor HP :
Email :
Alamat :

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan
penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar:

Rp_______ / bulan.

Dengan demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori
kelompok tertinggi.

Cimahi, 22 Juni 2023

Orang tua/wali

Riyadi Susila