SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sugeng Riyadi

Tempat, tanggal lahir : Sukoharjo, 10 September 1977

Alamat : Rejosari, Rt 01/Rw 19, Palur, Mojolaban, Sukoharjo

Pekerjaan : Buruh

No telp/ WA : 0882-0038-94683

Selaku orang tua/ wali*) dari siswa:

Nama : Destya Eva Berlyana

Kelas : XI Tata Boga A

Sekolah : SMK Negeri 3 Sukoharjo

No telp/WA : 0882-0056-53005

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Mengizinkan siswa/i tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) di Dunia Industri yang dilaksanakan selama 6 bulan.
2. Siswa/i wajib mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksaan PKL,
serta peraturan yang berlaku selama berlangsungnya PKL di Dunia Industri.
3. Siswa/i tersebut di atas wajib mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang
ditetapkan satuan pendidikan.
4. Siswa/i wajib menjaga nama baik sekolah di dalam maupun di luar Dunia
Industri.
5. Dijatuhi sanksi apabila selama mengikuti PKL di industri, siswa/i melanggar
peraturan yang telah ditetapkan oleh Dunia Industri dan Satuan Pendidikan.
6. Orang tua diharapkan ikut serta membimbing dan mengawasi selama
pelaksanaan PKL berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

Sukoharjo, 10 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali murid

(Sugeng Riyadi)