Surat Pernyataan Orang Tua / Wali

SMK Negeri 3 Tanah Grogot

Tahun Pelajaran 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Orang Tua / Wali :

2. Alamat :

3. Agama :
4. Nama Calon Siswa:

5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6. Diterima di kelas :
7. Hubungan Keluarga dengan Calon Siswa:
8. No. Telp/HP Orang Tua :

MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari siswa yang bernama:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan Pendidikan di Sekolah, termasuk Pakaian Seragam Sekolah, Osis dan kegiatan
hari-hari pertama masuk sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama:…………..
3. Bersedia menjamin siswa tersebut mematuhi Tata Tertib Sekolah yang berlaku dan tidak
terlibat perbuatan penyimpangan seperti:
a. Minuman Keras c. Merokok
c. Obat-obat terlarang/NARKOBA d. Perbuatan Asusila
4. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi dari sekolah karena pelanggaranya
berupa:
a. Teguran baik secara lisan maupun tertulis
b. Hukuman yang mendidik
c. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (diskors)
d. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali Siswa
5. Akan Mengijinkan siswa mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah
apabila ada surat pemberitahuan dari sekolah
6. Sebagai Orang Tua/Wali Murid saya bersedia menghadiri dan tidak mewakilkan kepada
yang tidak berwenang mengambil keputusan apabila saya diundang oleh sekolah untuk
menghadiri kegiatan menyangkut pendidikan putra/putri saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Grogot,........Juni 2023

Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali Siswa

Materai 10000

……………………………..