Nomor : 420/186/101.6.23.

18/2021
Lamp :1
Sifat : Segera Kepada Yth :
Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Bapak/Ibu Orang Tua Peserta Didik
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas SMK Negeri 1 Kalitengah

Berdasarkan Nota Dinas Kepala Cabang Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Wilayah Kab. Lamongan Nomor : 420/7905/101.6.23/2021 tertanggal 27 Agustus 2021
tentang pembelajaran tatap muka terbatas untuk SMA/SMK/SLB Negeri/Swasta, maka
SMK Negeri 1 Kalitengah mengambil kebijakan melaksanakan Pembelajaran Tatap
Muka Terbatas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Peserta didik yang mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas adalah peserta
didik yang diizinkan orang tuanya dan dibuktikan dengan mengisi surat izin
terlampir;
2. Jumlah peserta didik yang mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dalam
satu ruang kelas maksimum 50% dari jumlah maksimum siswa di kelas tersebut;
3. Setiap kelas terbagi menjadi 2 kelompok belajar yaitu kelompok A dan kelompok B;
4. Setiap kelompok belajar beranggotakan maksimum 18 peserta didik;
5. Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dilaksanakan secara berjenjang dan bergiliran
setiap minggu;
6. Pada saat kelompok tertentu pembelajaran tatap muka di ruang kelas, kelompok
yang lain PJJ dari rumah dengan materi, jadwal, hari, waktu dan guru yang sama;
7. Dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, peserta didik
diharuskan mengikuti aturan berikut :
a. Membawa surat persetujuan mengikuti PTM dari orang tua;
b. Mengenakan seragam sekolah lengkap dengan atributnya;
c. Membawa hand sanitizer pribadi;
d. Memakai masker yang memenuhi syarat kesehatan;
8. Waktu Pembelajaran baik yang tatap muka terbatas maupun yang PJJ dimulai pkl.
07.00 WIB dan diakhiri pkl. 12.00 WIB setiap harinya;
9. Setiap peserta didik yang dalam kondisi kesehatan yang tidak baik
(batuk/pilek/sesak nafas/demam atau yang lain) tidak diperkenankan hadir
mengikuti uji coba pembelajaran tatap muka terbatas;
10. Setiap Peserta Didik yang tidak dapat mengikuti pembelajaran baik tatap
muka dan atau pembelajaran jarak jauh wajib membuat surat ijin di tanda tangani
orang tua dan disampaikan ke walikelas atau BK;
11. Selama masa Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, peserta didik menggunakan
jadwal pelajaran yang sama dengan peserta didik yang melaksanakan pembelajaran
jarak jauh dari rumah;
12. Setiap peserta didik baik yang tatap muka maupun yang PJJ wajib melakukan
presensi kehadiran secara online;
13. Peserta didik yang sedang tidak mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
tetap berada di rumah mengikuti pembelajaran jarak jauh;
14. Selama masa Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, setiap peserta didik baik yang
tatap muka maupun yang PJJ wajib mengenakan seragam lengkap dengan
atributnya sesuai ketentuan serta khusus untuk peserta didik laki-laki wajib
mencukur rapi rambutnya;
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih, semoga Allah memberikan kesehatan kepada kita semua beserta anggota
keluarga.
Kalitegah, 31 Agustus 2021
Kepala SMK Negeri 1 Kalitengah

SUPA’AT, S.Pd. M.MPd

NIP. 19670802 200604 1 010
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di SMKN 1 Kalitengah;
2. Selaku orangtua/wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti tatap muka di SMKN 1 Kalitengah;
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang
aman bagi seluruh warga sekolah;
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi
seluruh warga sekolah;
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bias dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Kalitengah, …… September 2021

Orang tua/Wali,

………………………………………..
(Nama Lengkap)