CONTOH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali : SUBARDJO

Orang Tua Dari ( Nama Siswa ) : RAIHANUN AYU NAFI’AH

Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA

Alamat Orang Tua / Wali : JL. MODANG Gg. RAHAYU

No. HP / WA : 082152456310

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa apabila anak saya diterima di
SMP Negeri 1 Tanah Grogot, maka untuk menunjang kelangsungan dan kesuksesan
Proses Belajar Mengajar yang efektif di SMP Negeri 1 Tanah Grogot, sebagai orang tua
saya:

1. Bersedia menyiapkan perangkat pendukung pembelajaran berupa Buku,

Handphone dan perangkat/sarana lainnya.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk belajar dengan baik serta
menyelesaikan tugas-tugas dari sekolah, di antaranya:
a. Wajib mengikuti kegiatan pembelajaran Daring dan Luring;
b. Wajib mengerjakan dan mengumpulkan tugas-tugas dari Guru Mata Pelajaran
sesuai sistem informasi yang diberikan;
c. Wajib mematuhi petunjuk dari guru.
3. Membimbing perilaku, akhlak dan sopan santun sesuai dengan norma-norma dan
Tata Tertib SMP Negeri 1 Tanah Grogot, baik ketika di Sekolah maupun di rumah
atau di lingkungan keluarga/masyarakat.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan menjadi bukti adanya.

Tanah Grogot, 07 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

SUBARDJO
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RAIHANUN AYU NAFI’AH

2. Tempat dan Tanggal Lahir : PASER, 19 PEBRUARI 2008
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 3040015230
6. Nama Orang Tua : SUBARDJO
7. Alamat : JL. MODANG Gg. KELUARGA
Dengan ini sungguh – sungguh dan penuh kesadaran menyatakan :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup dan bersedia mentaati semua peraturan dan tata tertib sekolah;
4. Bersedia menerima sanksi/hukum dari sekolah apabila melakukan pelanggaran tata tertib
sekolah yang dibuktikan dengan jumlah point pelanggaran yang didapat;
5. Tidak menuntut apabila dipotong rambutnya karena gondrong (siswa laki-laki)
6. Bersedia menjadi anggota perpustakaan sekolah
7. Bersedia untuk :
a. Tidak membawa kendaraan bermotor ke lingkungan sekolah.
b. Tidak membawa telepon seluler (HP) ke sekolah jika ketahuan membawa HP di sita
sekolah selama 6 (enam) bulan.
8. Bersedia pindah ke sekolah lain apabila point pelanggaran yang di dapatkan telah mencapai
batas yang telah ditentukan
9. Bersedia mengikuti proses pembelajaran berbasis daring/online dengan menggunakan
Handphone/Laptop siswa masing-masing;
10. Bersedia mengerjakan dan mengumpulkan tugas yang diberikan oleh guru mata pelajaran
secara daring/online
11. Bersedia mengikuti ekstrakurikuler Pramuka setelah pandemi covid 19 berakhir;
12. Kehadiran dalam daring pembelajaran antara lain :
a. Siswa wajib mengikuti kegiatan pembelajaran daring/luring
b. Siswa wajib mengumpulkan tugas yang diberikan oleh Guru Mata Pelajaran sesuai sistem
informasi yang diberikan
c. Siswa wajib mematuhi petunjuk dari Guru
13. Untuk orang Tua/Wali wajib menghadiri setiap undangan atau pemberitahuan dari Sekolah;
14. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah saya sanggup
menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Tidak naik kelas
c. Dikembalikan ke orang tua/wali
Demikian surat pernyataan in saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui orang tua/wali.

Tana Paser, 07 Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui :
Orang Tua / Wali, Yang Membuat Pernyataan,

SUBARDJO RAIHANUN AYU NAFI’AH