SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua : Saifudin
2. Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 3 Maret 1975
3. Pekerjaan : Swasta
4. Agama : Islam
5. Alamat : Jl. Pasir Panjang Perum Graha Asri II No. 16
6. Nomor telepon : 085751756924

Selaku orang tua/wali dari peserta didik tersebut dibawah ini :

1. Nama : Dinda Syah Rotusita
2. Tempat tanggal lahir : Pangkalan Bun, 26 Januari 2008
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan wali : Orang tua

MENYATAKAN

1. Siap bekerjasama dengan pihak sekolah untuk menjaga nama baik dan memajukan
sekolah dalam upaya pembinaan peserta didik.
2. Siap membimbing dan mengawasi anak saya untuk mematuhi tata tertib sekolah.
3. Anak saya siap mengikuti pendidikan agama disekolah sesuai dengan
agama/kepercayaan yang dianutnya.
4. Tidak keberatan jika anak saya menerima sanksi sesuai peraturan tata tertib sekolah
apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah (tata tertib), antara
lain :
a. Mendapatkan pembinaan khusus dari sekolah.
b. Mengerjakan tugas yang diberikan oleh guru piket.
c. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran dikelas selama jangka waktu tertentu.
d. Dikembalikan kepada saya selaku orang tua/wali*) peserta didik.
5. Dalam hal anak saya melakukan pelanggaran tata tertib sekolah dan/atau mengalami
permasalahan disekolah, saya akan menyelesaikannya secara kekeluargaan berdasarkan
mekanisme yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Kotawaringin Barat, 07 Juli 2023

Orang tua/wali,