SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orangtua/Wali : Nazli, S.Sos
No. HP/Telepon : 0852-7783-5828
Nama Siswa : Nissa Rafika
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : 7 ( Tujuh )

Menyatakan Bahwa:
A. Ketentuan Umum

1. Menerima dengan ikhlas dan tidak akan mengajukan pertanyaan maupun gugatan terhadap
keputusan hasil seleksi yang dikeluarkan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Al-Fityan School Aceh.
2. Bersedia mendukung program pendidikan untuk mencapai Visi dan Misi Al-Fityan School Aceh.
3. Mempercayakan sepenuhnya sistem dan proses pendidikan anak saya pada Al-Fityan School Aceh.
4. Bersedia bekerjasama dan berkomunikasi aktif dengan pihak sekolah tentang perkembangan
pendidikan anak saya.
5. Bersedia mendukung dan mematuhi peraturan serta tata tertib yang ditetapkan oleh Al-Fityan
School Aceh.
6. Bersedia membayar ganti rugi setiap kerusakan atau kehilangan barang milik sekolah yang
diakibatkan oleh anak saya.
7. Bersedia mengikuti kebijakan kenaikan biaya sekolah (SPP, uang kegiatan, dan semua biaya
pendidikan) yang akan disesuaikan dengan kondisi perekonomian dan angka inflasi pada setiap
tahun.
8. Bersedia membayar biaya pendidikan dan administrasi sekolah setiap bulan sesuai dengan
ketentuan berikut :
a. Pembayaran SPP pada tanggal 1-10 setiap bulan.
b. Keterlambatanpembayaran SPP daritanggal 11 bulanpertamahinggatanggal 10 bulankedua,
makapihaksekolahdapatmenginformasikankepadasayasecaralisanmaupuntulisan (surat, sms,
whatsapp, dll)
c. Jika ternyata sampai tanggal 11 bulan kedua saya belum menyelesaikan kewajiban, maka
pihak sekolah akan memanggil saya selaku orang tua/wali siswa/i untuk menyelesaikan
kewajiban tersebut.
d. Apabila sampai tanggal 11 bulan ketiga, saya belum menyelesaikan kewajibanpembayaranini,
maka saya menerima keputusan sekolah tidak memperkenankan anak saya mengikuti pelajaran
sampai kewajibantersebut terselesaikan.
9. Bersedia menerima ketentuan di bawah ini, apabila saya membatalkan pendidikan anak saya di Al
Fityan School Aceh:
a. Pengembalian 75% dari total biayamasuksetelah 1 s.d 7 haridaritanggaldaftarulang.
b. Pengembalian 50% dari total biayamasuksetelah 8 s.d 30 haridaritanggaldaftarulang.
c. Tidakadapengembaliandanasetelah 30 haridaritanggaldaftarulang.
10. Semua sarana dan prasarana yang digunakan oleh anak saya selama masa pendidikan adalah hak
milik Yayasan Al-Fityan School Aceh
11. Bersedia melunaskan biaya pendidikan anak saya sebagai syarat mengikuti ujian semester
12. Bersedia membayar biaya tes psikologi khusus siswa SMP dan SMA berdasarkan hasil
rekomendasi sekolah.
 13. Bersediauntuktidakmemindahkan status anaksayadariboarding/asramamenjadinon
boarding/fullday atau sebaliknya selama menjadi siswi SMPIT Al-Fityan School Aceh.
14. Bersedia untuk tidak akan menuntut secara hukum atas tindakan yang diputuskan pihak sekolah
sesuai tata tertib dan aturan yang berlaku.

B. Peraturan Siswa

No Peraturan Konsekuensi
1 Tidak Membawa HP, Laptop, Pemberitahuan dan pemanggilan orang tua, barang dijual
Flashdisk, Hardisk, dan sejenisnya dan disedekahkan
kecuali kalkulator dan jam tangan
2 Tidak membawakendaraan 1. Ditahandanhanyabolehdiambilolehwalisiswa
bermotorkesekolah 2. Sekolah tidak bertanggung jawab jika terjadi kerusakan
atau kehilangan
3. SP2
4. SP3
3 Seragam tidak sesuai dengan 1. Bimbinganpemberitahuan/pemanggilan orang tua
peraturan sekolah 2. SP 1. Disitadantidakdikembalikan,
diberikanseragambarudibebankanpadasaatpembayara
n SPP.
4 4.1 Berpakaian tidaksesuaisyari’at 1. Bimbingandanpemanggilan orang tua
di dalam danluarkomplek 2. SP 1
4.2 Menampilkansegalasesuatu yang 3. SP 2
tidaksesuaisyari’atatauketentuan 4. SP 3 dan di keluarkan dari sekolah
yang berlaku di media sosial
5 Membawa, menyimpan, menjual 1. Bimbingandanpemanggilan orang tua
dan menggunakan 2. SP 1
rokokdansejenisnya 3. SP 2
4. SP 3 dan di keluarkan dari sekolah
6 NAPZA SP3/ Dikeluarkandarisekolah
7 Melakukan bullying baik verbal 1. Bimbingandanpemanggilan orang tua
maupun nonverbal 2. SP 1
3. SP 2
4. SP 3 dan di keluarkan dari sekolah

8 Berkelahi 1. Bimbingandanpemanggilan orang tua

2. SP 1
3. SP 2
4. SP 3 dan di keluarkan dari sekolah
9 Melakukantindakanasusila 1. Bimbingan dan Pemanggilan orang tua
 2. SP 2
3. SP3/ Dikeluarkandarisekolah
10 Menonton, menyimpan, 1. Bimbingandan pemanggilan orang tua
mengoleksifotodan video 2. SP 2
pornografiataupornoaksi 3. SP3/ Dikeluarkandarisekolah
11 Mencuri 1. Bimbingandan pemanggilan orang tua
2. SP 2
3. SP3/ Dikeluarkandarisekolah

C. Peraturan Orang Tua

No Peraturan Konsekuensi
1 Tidak menghadiri kegiatan sekolah peringatan dan pemanggilan
sejumlah tiga kali dalam setahun
2 Memperlakukan guru/siswa lain peringatan dan pemanggilan
dengan cara tidak baik
3 Merusak nama baik lembaga baik peringatan dan pemanggilan
secara langsung maupun melalui
media
4 Tidak mematuhi peraturan serta tata peringatan dan pemanggilan
tertib yang ditetapkan oleh Al-Fityan
School Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Aceh Besar, 2022

materai
10.000

Nazli, S.Sos Nissa Rafika

Orang tua/Wali Siswa Siswa