SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat lahir :
3. Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Asal Sekolah :
7. Alamat : Kp. ........................................RT/RW ................................

Desa ...................................... Kecamatan .........................

8. Nama Orang tua : Ayah : .......................................

Ibu : .......................................

9. Pekerjaan Orang tua : Ayah : .......................................

Ibu : .......................................

10. Alamat Orang Tua : Kp. ........................................RT/RW ................................

Desa ...................................... Kecamatan .........................

Bersedia dan bersungguh-sungguh untuk menjadi siswa/i SMA Perkappen Sinumbra dengan cara:

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib sekolah. (TERLAMPIR)

2. Sanggup menjadi siswa/i SMA Perkappen Sinumbra dengan belajar secara sungguh-sungguh.
3. Menjadi siswa/i yang aktif dan menjadi contoh bagi siswa yang lain.

DIKETAHUI: ..............................................., Juli 2022

ORANG TUA SISWA/I YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

__________________________________ _________________________________

MENGETAHUI:

KEPALA SMA PERKAPPEN, WK. BIDANG KESISWAAN,

ROHMAN, S.Pd.I ANA SURYANA, SH

 TATA TERTIB SISWA/SISWI
SMA PERKAPPEN SINUMBRA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pasal 1
KEHADIRAN SISWA

1. Siswa/i harus hadir setiap hari efektif belajar, yaitu :

- Kelas 10 hari senin – jumat, masuk kelas pada pukul 07.30 WIB dan pulang pukul
15.00
- Kelas 11 & 12 hari senin – Sabtu, masuk kelas pukul 07.30 WIB pulang pukul 14.00
WIB.
2. Jika siswa/i meninggalkan ruang belajar sebelum waktunya harus mendapat izin dari
guru mata pelajaran.
3. Jika meninggalkan sekolah sebelum waktunya harus mendapat izin dari guru piket dan
wali kelas.
4. Pada saat jam belajar siswa/i tidak dibenarkan keluar kelas.
5. Pada waktu moving class, siswa/i harus bergegas ke ruang yang dituju.
6. Siswa/i tidak diperbolehkan keluar dari lingkungan sekolah.

Pasal 2
KETERLAMBATAN HADIR SISWA/SISWI

1. Dinyatakan terlambat bila siswa/i hadir setelah bel tanda pelajaran jam pertama
dimulai sudah berbunyi.
2. Jika melewati waktu toleransi, siswa tidak dibenarkan masuk ke kelas,siswa tersebut
harus mengerjakan tugas perpustakaan selama satu jam pelajaran yang diberikan oleh
guru piket.
3. Guru piket dapat memberikan izin untuk mengikuti pelajaran berikutnya dengan surat
izin khusus.
4. Apabila siswa/i lima kali datang terlambat (kumulatif), sekolah akan mengirimkan
surat pemberitahuan (peringatan) yang ditujukan kepada orang tua

Pasal 3
KETIDAKHADIRAN SISWA/SISWI
1. Siswa dinyatakan sakit dengan surat keterangan dokter dari instansi yang berwenang
(klinik, Puskesmas, dll yang sejenis).
2. Untuk hari pertama sakit/izin boleh menginformasikan ketidakhadiran melalui telepon,
hari selanjutnya harus disertai surat dokter atau surat izin dari orang tua.
3. Siswa dinyatakan izin dengan surat dari orang tua dan dilampiri fotokopi KTP orang
tua penanda tangan surat.
4. Siswa dinyatakan alpa jika tidak ada pemberitahuan resmi berupa surat dari orang tua
atau surat keterangan sakit.
5. Siswa yang sudah lima kali alpa/tanpa keterangan akan menerima surat pemberitahuan
(peringatan) kepada orang tua.

Pasal 4
KERAPIAN BERPAKAIAN SISWA/SISWI

1. Penjadwalan penggunaan pakaian seragam sekolah adalah :

 Hari Senin : untuk siswa laki-laki yaitu kemeja Putih, celana Abu + Jas
Almamater
untuk siswi perempuan yaitu kemeja Putih, rok Abu + Jas
Almamater
 Hari Selasa : untuk siswa laki-laki yaitu kemeja Putih, celana Abu + Jas
Almamater
untuk siswi perempuan yaitu kemeja Putih, rok Abu + Jas
Almamater
 Hari Rabu : untuk siswa laki-laki yaitu kemeja Putih, celana Abu + Jas
Almamater
untuk siswi perempuan yaitu kemeja Putih, rok Abu + Jas
Almamater
 Hari Kamis : untuk siswa laki-laki yaitu baju batik, celana Abu
untuk siswi perempuan yaitu baju batik, rok Abu
 Hari Jum’at : untuk siswa laki-laki yaitu kemeja Putih / baju koko, celana Abu
untuk siswi perempuan yaitu kemeja Putih, rok Abu
 Hari Sabtu : Pakaian Pramuka
2. Pakaian seragam yang dikenakan harus :
 mempunyai logo sekolah yang dijahit pada lengan baju sebelah kiri dan lokasi di
sebelah kanan
 tidak mengenakan asesoris tambahan selain pin OSIS atau Ekskul
 rapi, pantas, tidak terlalu ketat, tidak “gombrong”, mengenakan kaos dalam/singlet
  mengenakan pakaian olahraga resmi yang sudah ditentukan sekolah pada jam
pelajaran olahraga praktik
3. Mengenakan pakaian seragam resmi sekolah dengan tata cara :
 Rok/celana sebatas mata kaki, baju lengan panjang diluar rok/celana dan berjilbab
(Pr)
 Celana (tidak gombrong) dengan baju dimasukkan ke dalam, dan mengenakan ikat
pinggang hitam polos dan ideal (Lk)
 Pakaian yang dikenakan tidak mempunyai coret-coretan atau logo tambahan lain
 Sepatu yang diperbolehkan hanya berwarna hitam polos dan berkaos kaki putih

Pasal 5
PENAMPILAN DIRI SISWA/SISWI

1. Rambut siswa tidak menutupi telinga, kerah baju, alis mata, dan tidak diwarnai
2. Siswa tidak mengenakan kalung, cincin, gelang, dan anting
3. Siswi tidak mengenakan asesoris dan kosmetik/make up yang berlebihan
4. Siswi tidak mengenakan cincin, kalung, gelang lebih dari satu
5. Siswa tidak bertato dan tindikan

Pasal 6
ETIKA DAN SOPAN SANTUN SISWA/SISWI

1. Siswa wajib menghargai, menghormati, menyapa Kepala/Wakil Kepala Sekolah,

Guru, Staff TU, OB, Orang Tua dan sesama pelajar baik di lingkungan sekolah
maupun di luar lingkungan sekolah
2. Siswa wajib menjaga/memelihara keamanan, ketertiban, kebersihan, keindahan,
kenyamanan, kerindangan, dan kekeluargaan di dalam dan luar lingkungan sekitar
SMA Perkappen Sinumbra
3. Siswa tidak membuat coret-coretan di kelas, lingkungan sekolah dan luar sekolah
4. Siswa ikut memelihara tumbuhan/taman di dalam maupun di luar lingkungan/sekitar
sekolah
5. Siswa tidak mengganggu/merusak sarana-prasarana belajar di sekolah
6. Siswa wajib menjaga nama baik sekolah di dalam maupun di luar sekolah
7. Siswa wajib mengenal semua guru yang mengajar maupun yang tidak mengajar di
kelas yang bersangkutan

Pasal 7
LARANGAN

1. Siswa dilarang mengenakan Jaket, kemeja, topi bebas, atau asesoris yang bukan
alamamater sekolah selama Kegiatan Belajar Mengajar
2. Siswa dilarang menggunakan kendaraan bermotor dengan bunyi knalpot nyaring
(bukan standar)
3. Siswa dilarang jajan pada waktu jam pelajaran berlangsung dan pada saat moving class
4. Siswa dilarang mengunakan ponsel/HP di kelas pada saat proses belajar mengajar,
kecuali untuk kepentingan kegiatan pembelajaran dan atas izin guru mapel yang
bersangkutan.
5. Siswa dilarang keras membawa rokok, minuman beralkohol, narkoba, senjata
tajam/api ke lingkungan sekolah
6. Siswa dilarang keras merokok, minum-minuman beralkohol dan menggunakan
narkoba di dalam maupun di luar lingkungan/sekitar sekolah
7. Siswa dilarang menerima tamu di dalam kelas dan di lingkungan sekolah tanpa seizin
guru piket
8. Siswa dilarang membawa uang melebihi keperluan belajar di sekolah
9. Siswa dilarang melakukan kegiatan yang merugikan diri sendiri, sekolah dan
masyarakat
10. Siswa dilarang keras melakukan keributan, perkelahian, dan pemerasan
11. Siswa dilarang keras membawa koran/majalah, buku-buku, VCD, yang bersifat
pornografi dan pornoaksi
12. Siswa dilarang keras melakukan kegiatan yang mengganggu ketertiban belajar dan
ketertiban umum
13. Siswa dilarang keras melakukan kegiatan yang tidak sesuai dengan kepribadian pelajar
dan kepribadian nasional
14. Siswa dilarang Bermain Alat musik seperti ( Gitar , Dram, dll) di dalam ruang atau di
luar ruang pada saat jam aktif belajar, kecuali di ruang Seni dangan izin guru
pelajaran.
15. Siswa dilarang melakukan perundungan / bullying kepada kepala sekolah, guru, staff
TU dan kepada siswa lainya.
16. Siswa dilarang melakukan tindakan kekerasan baik secara fisik, non fisik maupun
seksual.
17. Siswa dilarang melakukan tindakan pelecehan baik secara langsung maupun tidak
langsung.

Pasal 8
SANKSI – HUKUMAN – TINDAKAN

Siswa/siswi yang melanggar/tidak mematuhi aturan sekolah dan tata tertib siswa
dikenakan sanksi-hukuman-tindakan sebagai berikut :
1. Peringatan lisan
2. Peringatan tertulis
3. Pemberitahuan-peringatan kepada orang tua
4. Panggilan orang tua
5. Penugasan mendidik dan tidak merugikan siswa
6. Penggantian material tertentu sesuai pelanggaran yang dilakukan
7. Pemotongan rambut, Pengecatan hitam sepatu, penyitaan barang yang tidak sesuai
aturan dan lain-lain yang bersifat mendidik
8. Penundaan belajar (skorsing)
9. Pengembalian kepada orang tua (dikeluarkan dari sekolah)
10. Hal tindakan yang menyangkut pidana/perdata yang tidak dapat diselesaikan di
sekolah akan diserahkan kepada pihak yang berwajib
 Pasal 9
SANKSI KHUSUS

1. Siswa/siswi yang menggunakan HP pada saat jam pelajaran masih berlangsung di

sekolah akan dikenakan tindakan berupa penyitaan HP tersebut selama 7 x 24 jam dan
akan dikembalikan kembali kepada orang tua.
2. Ketidakhadiran siswa (alpa) yang melebihi 25% dari hari efektif belajar satu tahun
tidak memenuhi persyaratan untuk naik kelas
3. Ketidakhadiran siswa (alpa) yang melebihi 25 % pada hari efektif belajar (mata
pelajaran) per semester tidak akan diikutsertakan dalam kegiatan ulangan semester dan
remedial ataupun pada perbaikan nilai di akhir semester.

LAIN – LAIN
 Hal-hal yang belum tercantum dalam aturan sekolah tata tertib siswa ini akan
ditentukan kemudian sesuai dengan kebijakan sekolah
 Aturan sekolah dan tata tertib ini merupakan perbaikan dan penyempurnaan dari tata
tertib siswa sebelumnya dan mulai berlaku sejak ditetapkan kembali

SMA PERKAPPEN SINUMBRA WK. BIDANG KESISWAAN

ROHMAN, S.Pd.I ANA SURYANA, SH