SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 PATIKRAJA

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Danu Saputra
2. Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 18 Maret 2008
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Nomor Pendaftaran : 09
6. Diterima di Kelas : X3
7. Nama Orang Tua : SARTONO
8. Pekerjaan Orang Tua : Jualan Pupuk
9. Alamat Orang Tua : Kedungrandu RT01/02
10. Nama Wali :-
11. Pekerjaan Wali :-
12. Hubungan keluarga dengan Wali: -
13. Alamat Wali :-
14. Nomor Telepon/HP Orang Tua : 081229854972
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa :
1. Akan mematuhi Tata Tertib Siswa SMA Negeri 1 Patikraja (waktu, seragam, dll).
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat sesuai aturan dari sekolah.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah
Peserta Didik Baru, Pelaksanaan Wiyata Mandala, OSIS, dan tata tertib sekolah serta tidak
menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah.
5. Akan mengikuti pendidikan agama dengan sebaik-baiknya ( sesuai dengan agama yang
saya anut ) yaitu pendidikan Agama Islam
6. Akan mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai aturan sekolah dengan sebaik-baiknya.
7. Tidak akan membawa, menggunakan dan menjualbelikan NARKOBA dalam bentuk apapun.
8. Kehilangan barang berharga yang dibawa siswa (motor, HP, helm, perhiasan, dll) menjadi
tanggungjawab sendiri.
9. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang diterapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi sebagaimana mestinya ( sesuai ketentuan sekolah ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab
serta diketahui oleh orang tua/wali saya.
Patikraja, Juli 2023
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,