SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMAN 9 PEKANBARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Nomor Pendaftaran :
6. Diterima di Kelas :
7. Nama Orang Tua :
8. Pekerjaan Orang Tua :
9. Agama Orang Tua :
10. Nama Wali :
11. Pekerjaan Wali :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik SMAN 9 Pekanbaru, saya:

1. Akan belajatr dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Akan sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari setelah diterima di sekolah ini.
4. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
5. Bagi siswa yang tidak memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM) tidak diperbolehkan
membawa kendaraan ke sekolah.
6. Sudah membaca TATA TERTIB SMA N 9 Pekanbaru dan akan menerapkannya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, maka
saya sanggup menerima sanksi yaitu:
a) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b) Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebesar-besarnya dan dengan penuh
tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui / Menyetujui Pekanbaru, …. , ……………. 2021

Orang Tua / Wali Peserta Didik

( Materai 10.000)

(………………………….) (…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas