FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI/SANTRIWATI BARU

PONDOK PESANTREN NASYRUL ‘ULUM

TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

Nomor Pendaftaran
Tanggal : 2 0 2 1
A. IDENTITAS CALON SANTRI/SANTRIATI SESUAI IJAZAH/AKTA KELAHIRAN
1. Nama Lengkap
NIK
NISN
2. Tempat dan Tanggal Lahir
- -
3. Jenis Kelamin L P
4. Jumlah Saudara Anak Ke :
5. Alamat Rumah
- Jalan
- Desa / Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten / Kota
- Provinsi

B. IDENTITAS ORANGTUA
6. Nomor Kartu Keluarga
- NIK Ayah
- NIK Ibu

7. Nama Ayah
8. Nama Ibu
9. Pendidikan Ayah
10. Pendidikan Ibu
11. Pekerjaan Ayah
12. Pekerjaan Ibu
13. Penghasilan Orangtua Rp.
14. No. Hp. Ayah
15. No. Hp. Ibu
C. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH SEBELUM MASUK MADRASAH INI (BARU / PINDAH)
16. Jenis Sekolah / Madrasah Asal * Pilih Salah Satu : MI / SD atau MTs / SMP (Bagi Yang
Pindah)
17. Nama Sekolah / Madrasah
18. Alamat Sekolah / Madrasah
21. Nomor NPSN : NSS/NSM :
22. Khusus Mutasi (Pindah)* 1. Raport : 2. Surat Pindah: 3. Mutasi Emis :

23. Riwayat Penyakit :

Tempuran, 2022
Calon Santri/Santriati Orangtua / Wali

Kelengkapan Berkas : Foto Copy Foto Copy Pasfoto 3x4

KK Ijazah/SKL 4 Lembar

Print NISN Foto Copy KTP Orangtua

 PERNYATAAN / PERJANJIAN SANTRI

A. Pernyataan Santri/Santriati

1. Dengan ini saya menyatakan diri dengan sepenuh hati, bahwa saya sungguh-sungguh ingin belajar di
Pondok Pesantren ini atas keinginan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun, dan mau melaksanakan
disiplin/sunah yang berlaku di Pondok Pesantren ini demi kemajuan diri saya di masa yang akan datang.
2. Bersedia dan sanggup tinggal di asrama yang disediakan Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum (santri tidak
diperkenankan berulang). Khusus masyarakat desa Manunggang Julu boleh berulang dengan
menunjukkan bukti penduduk asli desa Manunggang Julu (punya rumah, KK, KTP desa Manunggang
Julu)
3. Sanggup mentaati segala Peraturan dan Tata Tertib Yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren. Dan
Akan patuh dan percaya sepenuhnya kepada Kebijakan dan Peraturan dan Tata Tertib yang di buat oleh
Pondok Pesantren
4. Mengikuti salah satu persatuan kedaerahan yang ada
5. Bersedia mengikuti semua program yang ada pada Pondok Pesantren ini.
6. Siap untuk tidak memakai alat Elektronik (HP, Laptop, Not book, Tablet, Ipad, Iphone,
Radio,MP3,MP4 dan yang sejenis), Senjata tajam, Pakaian yang tidak sopan dan barang-barang mewah.
Khusus bagi santri putri tidak boleh memakai perhiasan (kalung emas, cincin emas, gelang emas, anting
emas), Jilbab kecil. Apabila kedapatan maka barang tersebut di sita oleh Pesantren dan tidak di
kembalikan lagi, santri diskorsing selama 10 hari.
7. Tidak dibenarkan memakai tato, mencat rambut, rambut panjang, gelang, kalung dan anting (santri
putra)
8. Tidak pernah dan tidak akan mengkonsumsi ROKOK, NARKOBA dan PSIKOTROPIKA
9. Tidak Keluar / Pulang dari Lokasi Pondok Pesantren Al-Ansor tanpa izin
10. Dan apa bila saya tidak mematuhi pernyataan/perjanjian tersebut, maka saya bersedia dengan sepenuh
hati untuk menerima bentuk sanksi apapun dari Pesantren.
11. Bagi santri yang masuk ALIYAH atau PINDAHAN Selama tiga bulan terhitung tanggal awal
pembelajaran hanya berstatus sebagai CALON SANTRI, apabila berkelakuan baik maka akan di
tetapkan menjadi SANTRI TETAP dan bagi CALON SANTRI yang bermasalah akan dikembalikan
kembali kepada orangtuanya.
12. Bagi santri yang sudah tammat atau berhenti, maka segala perlengkapan (Lemari, Peralatan Makan,
Peralatan Tidur) wajib di ambil paling lambat 1 bulan, apabila tidak diambil maka tidak menjadi
tanggung jawab pesantren.

Tempuran , 2021
Santri/Santriwati

.........................................
 PERNYATAAN DAN TATA TERTIB BERKUNJUNG ORANG TUA / WALI

A. Pernyataan Orang Tua/Wali

1. Bersedia mendorong dan mendukung sepenuhnya keinginan dan cita-cita anak saya.
2. Mengetahui dan memahami tata-tertib dan peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren ini.
3. Merasa bertanggung-jawab dengan sepenuhnya atas pernyataan/perjanjian anak saya tersebut.
4. Tidak meminta kembali segala bentuk pembayaran yang sudah di bayarkan
5. Bersedia datang ke Pondok Pesantren ketika pengurus mengundang untuk kebutuhan konsultasi.
6. Tidak memberikan/membelikan alat Elektronik (HP, Laptop, Note book, Tablet, Ipad, Iphone, Radio,
MP3, MP4 dan yang sejenis), senjata tajam, Pakaian yang tidak sopan (pakaian ketat, Jeans, Levi’s dan
barang-barang mewah, apabila kedapatan maka barang disita (tidak dikembalikan) serta santri
diskorsing 10 hari.
7. Tidak menuntut dikembalikan segala jenis perhiasan dan alat elektronik (HP, Laptop, Not book, Tablet,
Ipad, Iphone, Radio, MP3, MP4 dan yang sejenis) yang di sudah sita oleh Pesantren.
8. Orantua / wali santri (putri) tidak dibenarkan memberikan/membelikan perhiasan (kalung emas, cincin
emas, gelang emas, anting emas), Jilbab kecil kepada santriati.
9. Tidak membawa anak pulang/keluar lokasi Pesantren tanpa ada izin resmi dari pondok pesantren
(bidang perizinan)
10. Bersedia mengganti semua inventaris pesantren yang dirusak santri (anak)
11. Bersedia menyimpankan uang jajan santri (anak) ke kantor pesantren, apabila ada yang kehilangan di
asrama atau diluar asrama tidak menjadi tanggung jawab pesantren
12. Tidak membawa keluar anak dari lokasi pesantren tanpa izin kesiswaan (waktu perizinan paling lambat
sampai jam 17.00 wib kecuali ada hal darurat) dan tidak boleh membawa anak orang lain.
13. Tidak Mengintervensi / mencampuri segala Aturan dan Kebijakan yang di Buat oleh Pesantren
14. Bagi orangtua yang ingin memindahkan anak ke sekolah atau pesantren lain, surat pindah dapat
diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Santri telah mengikuti ujian semester dan telah memiliki raport.
b. Menyelesaikan semua ketinggalan pembayaran uang makan/spp/asrama
c. Membayar biaya surat pindah sesuai ketentuan Pesantren (Yayasan).

B. Tata Tertib Berkunjung Orangtua

1. Waktu berkunjung mulai pada jam 09.00 – 17.00 Wib
2. Dilarang berkunjung pada malam hari
3. Tamu wajib melapor dan mengisi buku tamu di Pos Satpam
4. Dilarang memanggil santri/santriati yang lagi belajar
5. Dilarang membawa senjata api/tajam dan obat-obatan terlarang
6. Dilarang meminjamkan HP kepada santri/santriati
7. Dilarang memberikan kenderaan kepada anak sendiri atau orang lain saat datang berkunjung
8. Dilarang masuk ke dalam kamar santri/santriati
9. Kenderaan parkir pada tempat yang disediakan
10. Pengunjung wajib memakai pakaian yang berdasarkan Syari’at Islam.
Tempuran, 2021
Orang Tua/Wali

………………………...…
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nama Anak :

Alamat :

Bersama ini memohon kepada pimpinan Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum untun menerima anak saya
sebagai santri/santriati tahun pelajaran 2022/2023, dan saya bersedia untuk :

1. Mematuhi seluruh peraturan, disiplin, tata tertib dan sunnah-sunnah Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum
2. Mematuhi seluruh kebijakan pimpinan, pengasuh, dan guru Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum
3. Menerima segala kebijakan dan keputusan yang diberikan oleh pimpinan atau pengasuh Pondok
Pesantren Nasyrul ‘Ulum atas pelanggaran disiplin atau tata tertib yang dilakukan oleh anak saya
4. Memenuhi segala bentuk pembiayaan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum yang
menjadi kewajiban saya
5. Tidak akan mencampuri urusan segala Aturan dan Kebijakan Pendidikan dan Pengajaran di Pondok
Pesantren Nasyrul ‘Ulum
6. Tidak akan meminta kembali uang yang sudah dibayarkan
7. Tidak akan membawa ke ranah hukum jika terjadi permasalahan antara anak saya dengan santri
lain atau dengan guru Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum.
8. Segala Permasalahan yang terjadi di Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum di serahkan sepenuhnya
penyelesaiannya kepada pihak Pondok Pesantren Nasyrul ‘Ulum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan

Trimurjo, 2021

Wali Santri/Santriwati,

...............................................