FORMULIR PENDAFTARAN

SANTRIWAN/SANTRIWATI BARU
PONDOK PESANTREN TAHFIZH QUR’AN
DAARUL MUROJA’AH
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Kelas Takhosus : Kelas Aliyah : Kelas Wustha : Nomor Pendaftaran:

Tanggal : 2 0 2 2
A. IDENTITAS CALON SANTRIWAN/SANTRIWATI SESUAI IJAZAH/AKTA KELAHIRAN
1. Nama Lengkap
NIK
NISN
2. Tempat dan Tanggal Lahir
- -
3. Jenis Kelamin L P
4. Jumlah Saudara Anak Ke :
5. Alamat Rumah
- Jalan
- Desa / Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten / Kota
- Provinsi

B. IDENTITAS ORANGTUA
6. Nomor Kartu Keluarga
- NIK Ayah
- NIK Ibu

7. Nama Ayah
8. Nama Ibu
9. Pendidikan Ayah
10. Pendidikan Ibu
11. Pekerjaan Ayah
12. Pekerjaan Ibu
13. Penghasilan Orangtua Rp.
14. No. Hp. Ayah
15. No. Hp. Ibu
C. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH SEBELUM MASUK PPTQ INI (BARU / PINDAH)
16. Jenis Sekolah / Madrasah Asal * Pilih Salah Satu : MTs / SMP atau MA / SMA (Bagi Yang Pindah)
17. Nama Sekolah / Madrasah
18. Alamat Sekolah / Madrasah
21. Nomor NPSN : NSS/NSM :

22. Khusus Mutasi (Pindah)* 1. Raport : 2. Surat Pindah: 3. Mutasi Emis :

23. Riwayat Penyakit :

Sekayu, 2022
Calon Santriwan/Santriwati Orangtua / Wali

Kelengkapan Berkas : Foto Copy KK Foto Copy Ijazah/SKL Pasfoto 3x4 (5 Lembar)

Foto Copy Akta kelahiran Foto Copy KTP Orangtua

 PERNYATAAN / PERJANJIAN SANTRI
PONDOK PESANTREN TAHFIZH QUR’AN MUROJA’AH

1. Dengan ini saya menyatakan diri dengan sepenuh hati, bahwa saya sungguh-sungguh ingin belajar di
Pondok Pesantren ini atas keinginan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun, dan mau
melaksanakan disiplin/sunah yang berlaku di Pondok Pesantren ini demi kemajuan diri saya di masa
yang akan datang.
2. Bersedia dan sanggup tinggal di asrama yang disediakan Pondok Pesantren, (santri tidak
diperkenankan berpulang).
3. Sanggup mentaati segala Peraturan dan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren. Dan
Akan patuh dan percaya sepenuhnya kepada Kebijakan, Peraturan dan Tata Tertib yang di buat
oleh Pondok Pesantren
4. Mengikuti salah satu persatuan kedaerahan yang ada
5. Bersedia mengikuti semua program yang ada pada Pondok Pesantren ini.
6. Siap untuk tidak memakai alat Elektronik (HP, Laptop, Not book, Tablet, Ipad, Iphone, Radio,MP3,MP4
dan yang sejenis), Dilarang membawa Senjata tajam, Pakaian yang tidak sopan dan barang-barang
mewah. Khusus bagi santri putri tidak boleh memakai perhiasan (kalung emas, cincin emas, gelang
emas, anting emas), Jilbab kecil. Apabila kedapatan maka barang tersebut di sita oleh Pondok
Pesantren dan akan diberikan sanksi.
7. Tidak dibenarkan memakai tato, mencat rambut, rambut panjang, gelang, kalung dan anting (santri
putra)
8. Tidak pernah dan tidak akan mengkonsumsi ROKOK, NARKOBA dan PSIKOTROPIKA
9. Tidak Keluar / Pulang dari Lokasi Pondok Pesantren ini tanpa izin
10. Dan apabila saya tidak mematuhi pernyataan/perjanjian tersebut, maka saya bersedia dengan
sepenuh hati untuk menerima bentuk sanksi apapun dari Pondok Pesantren.
11. Bagi santri PINDAHAN Selama tiga bulan terhitung tanggal awal pembelajaran hanya
berstatus sebagai CALON SANTRI, apabila berkelakuan baik maka akan di tetapkan menjadi
SANTRI TETAP dan bagi CALON SANTRI yang bermasalah akan dikembalikan kembali kepada
orangtuanya.
12. Bagi santri yang sudah lulus atau berhenti, maka segala perlengkapan (Peralatan Makan, Peralatan
tidur, Peralatan Mandi) wajib di ambil paling lambat 1 bulan, apabila tidak diambil maka tidak
menjadi tanggung jawab pondok pesantren.

Sekayu, 2022

Santriwan/santriwati

…………………………………………………….
 PERNYATAAN DAN TATA TERTIB BERKUNJUNG ORANG TUA / WALI

A. Pernyataan Orang Tua/Wali

1. Bersedia mendorong dan mendukung sepenuhnya keinginan dan cita-cita anak saya.
2. Mengetahui dan memahami tata-tertib dan peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren Tahfizh
Qur’an Daarul Muroja’ah.
3. Merasa bertanggung-jawab dengan sepenuhnya atas pernyataan/perjanjian anak saya tersebut.
4. Tidak meminta kembali segala bentuk pembayaran yang sudah di bayarkan.
5. Bersedia datang ke Pondok Pesantren ketika pengurus mengundang untuk kebutuhan konsultasi.
6. Tidak memberikan/membelikan alat Elektronik (HP, Laptop, Note book, Tablet, Ipad, Iphone, Radio,
MP3, MP4 dan yang sejenis) senjata tajam, Pakaian yang tidak sopan (pakaian ketat, Jeans, Levi’s dan
barang-barang mewah, apabila kedapatan maka barang disita dan akan diberikan sanksi.
7. Orantua / wali santri (putri) tidak dibenarkan memberikan/membelikan perhiasan (kalung emas, cincin
emas, gelang emas, anting emas), Jilbab kecil kepada santriwati.
8. Tidak membawa anak pulang/keluar lokasi Pondok Pesantren tanpa ada izin resmi dari pondok
pesantren (bidang perizinan) waktu perizinan paling lambat sampai jam 17.00 wib kecuali ada hal
darurat dan tidak boleh membawa anak orang lain.
9. Bersedia mengganti semua inventaris pesantren yang dirusak santri (anak)
10. Tidak Mengintervensi / mencampuri segala Aturan dan Kebijakan yang di Buat oleh Pondok
Pesantren
11. Bagi orangtua yang ingin memindahkan anak ke sekolah atau pondok pesantren lain, surat
pindah dapat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Santri telah mengikuti ujian semester dan telah memiliki raport.
b. Menyelesaikan semua sisa uang makan yang belum dibayar.
c. Membayar biaya surat pindah sesuai ketentuan Pondok Pesantren (Yayasan).

B. Tata Tertib Berkunjung Orangtua

1. Waktu berkunjung mulai pada jam 06.00 – 10.00 Wib pada hari libur.
2. Dilarang berkunjung pada malam hari
3. Tamu wajib melapor dan mengisi buku tamu di Pos Satpam
4. Dilarang memanggil santriwan/santriwati yang lagi belajar
5. Dilarang membawa senjata api/tajam dan obat-obatan terlarang
6. Dilarang meminjamkan HP kepada santriwan/santriwati
7. Dilarang memberikan/meminjamkan kenderaan kepada anak sendiri atau orang lain saat datang
berkunjung.
8. Dilarang masuk ke dalam kamar santriwan/santriwati
9. Kendaraan parkir pada tempat yang disediakan
10. Pengunjung wajib memakai pakaian yang berdasarkan Syari’at Islam.

Sekayu, 2022

Orang Tua/Wali

………………………...…………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nama Anak :

Alamat :

Bersama ini memohon kepada pimpinan Pondok Pesantren Tahfizh Qur’an Daarul Muroja’ah
untun menerima anak saya sebagai santriwan/santriwati tahun pelajaran 2022/2023, dan saya
bersedia untuk :

1. Mematuhi seluruh peraturan, disiplin, tata tertib dan sunnah-sunnah Pondok Pesantren Tahfizh
Qur’an Daarul Muroja’ah
2. Mematuhi seluruh kebijakan pimpinan, pengasuh, dan guru Pondok Pesantren Tahfizh Qur’an
Daarul Muroja’ah
3. Menerima segala kebijakan dan keputusan yang diberikan oleh pimpinan atau pengasuh Pondok
Pesantren Tahfizh Qur’an Daarul Muroja’ah atas pelanggaran disiplin atau tata tertib yang
dilakukan oleh anak saya
4. Memenuhi segala bentuk pembiayaan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfizh Qur’an
Daarul Muroja’ah yang menjadi kewajiban saya
5. Tidak akan mencampuri urusan segala Aturan dan Kebijakan Pendidikan dan Pengajaran di Pondok
Pesantren Tahfizh Qur’an Daarul Muroja’ah
6. Tidak akan meminta kembali uang yang sudah dibayarkan
7. Tidak akan membawa ke ranah hukum jika terjadi permasalahan antara anak saya dengan santri
lain atau dengan guru Pondok Pesantren Tahfizh Qur’an Daarul Muroja’ah.
8. Segala Permasalahan yang terjadi di Pondok Pesantren Tahfizh Qur’an Daarul Muroja’ah di
serahkan sepenuhnya penyelesaiannya kepada pihak Pondok Pesantren Tahfizh Qur’an
Daarul Muroja’ah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan

Sekayu, 2022

Yang Menyatakan,

Materai 10000

……………………………………………………………
Tanda tangan dan nama jelas