YAYASAN AL MAS`UDIYYAH

SMP AL MAS`UDIYYAH BANDUNGAN

“TERAKREDITASI”
NPSN : 69887368 / NSS : 204032219134
Dsn. Blater, Desa Jimbaran, Kec. Bandungan, Kab. Semarang 50661 Telp. (0298) 6072011

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

TAHUN 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/tgl Lahir : …………………………………………………………………………
Jabatan : Guru / Karyawan
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Dengan ini saya,
MENYATAKAN

1. Sanggup melaksanakan Tata Tertib yang telah ditetapkan di Yayasan Blater.

2. Sanggup dan bersedia menjaga nama baik Yayasan Blater, dan lembaga dibawah naungannya.
3. Sanggup dan bersedia mentaati dan mematuhi peraturan yang berlaku di SMP Al Mas’udiyyah.
4. Bersedia mengabdi di SMP Al Mas’udiyyah, sesuai dengan SK yang ditetapkan Yayasan Blater yaitu
dua tahun dan dalam 2 tahun bersedia :
a. Tidak mencabang/mengajar di tempat lain, kecuali diluar jam SMP Al Mas’udiyyah.
b. Tidak mendaftar di tempat lain.
c. Membuat surat pemberitahuan kepada Kepala Sekolah, jika mengikuti Program PPPK.
5. Bersedia menerima Honor yang ditetapkan Yayasan Blater dan SMP Al Mas’udiyyah.
6. Mengundurkan diri dari Lembaga sebelum 2 tahun :
a. Membuat surat pengajuan pengunduran diri ditujukan pada Kepala Sekolah, minimal 3 bulan
sebelumnya.
b. Mencarikan ganti Guru/karyawan yang sesuai dengan bidangnya.
c. Mendampingi Guru/karyawan yang baru.
7. Bersedia menerima sanksi jika melanggar pernyataan diatas, bisa meliputi :
a. Surat Peringatan 1
b. SK Yayasan tidak di perpanjang.
c. Non Aktif Dapodik (jika sudah masuk).
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya tanda tangani, dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dilaksanakan
dan ditaati. Apabila di kemudian hari saya tidak mematuhinya, maka saya bersedia menerima sanksinya.

Berlaku dari : 11 Juli 2022 sampai : 11 Juli 2024

Bandungan, ……………………….
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Yang membuat pernyataan

Khabib Mangsur, S.Pd.I …………………………………….

NIY. 13092014 0001 NIY. ………………………………
 YAYASAN YALAL WATHON
Akta Notaris No. 02 tgl. 04 Agustus 2021 Notaris : Ahmad Fatkhur Rohman, S.H., M.Kn.
SK.MENKUMHAM NO. AHU-00635.AH.02.01.TAHUN 2020
Alamat : Dsn. Blater, Desa Jimbaran, Kec. Bandungan, Kab. Semarang 50661
Telp. (0298) 6072011, HP. 0857-4233-5331

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGABDI

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Dengan ini saya,
MENYATAKAN

8. Sanggup untuk melaksanakan Tata Tertib yang telah ditetapkan di Yayasan Yalal Wathon Blater.
9. Sanggup dan bersedia menjaga baik Yayasan Yalal Wathon Blater, dan lembaga dibawah
naungannya.
10. Sanggup dan bersedia mentaati dan mematuhi peraturan yang berlaku di SMP Al Mas’udiyyah.
11. Sanggup dan bersedia tidak mengajar di tempat lain (selain di SMP Al Mas’udiyyah).
12. Sanggup memberikan tauladan yang terpuji bagi santri, untuk menjadi anak yang berakhlak mulia.
13. Sanggup mengabdi di SMP Al Mas’udiyyah, sesuai dengan SK yang ditetapkan oleh Yayasan Yalal
Wathon tentang pengangkatan Guru/karyawan (2 tahun).
14. Sanggup dan bersedia menerima Honor yang ditetapkan oleh Yayasan Yalal Wathon Blater dan
SMP Al Mas’udiyyah.
15. Sanggup dan bersedia mengikuti prosedur Ijin di SMP Al Mas’udiyyah, yaitu :
a. Ijin lebih 2 hari (ada surat keterangan Dokter/Kelurahan).
b. Tanpa keterangan lebih dari 7 hari dalam 1 tahun, mendapat Surat Peringatan 1.
16. Bersedia menerima sanksi jika melanggar pernyataan diatas, bisa meliputi :
a. Surat Peringatan 1 (SP.1).
b. SK Yayasan Yalal Wathon Blater Tidak di perpanjang.
c. Non Aktif NUPTK (jika sudah punya).
d. Non Aktif Dapodik (jika sudah masuk).
17. Mengundurkan diri dari Lembaga sebelum 2 tahun :
a. Mencarikan ganti dan mendampingi sampai waktu yang tidak ditentukan
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya tanda tangani, dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk
dilaksanakan dan ditaati.

Dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhinya, maka saya bersedia menerima sanksinya

Bandungan, ……………………….
Yang membuat pernyataan

....................................