YAYASAN DARUL QURAN WADDAKWAH PENGULON

Akta Notaris : Muhammad Fadhol Indah Prasetyo, SH., M.Kn., No.01 Tgl.18 Januari 2020
SK Menkumham : AHU-0001787.AH.01.04.Tahun 2022
NSP : 510051080022 ║ NPWP : 94.200.781.6-902.000
Sekretariat : Jl. Kecubung, Desa Pengulon, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng – Bali 81155
HP/WA : 081.238.142.31, Email : dalquwa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SANTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................
No. Identitas : ……………………………………………………………
Alamat Asal : ...............................................................
...............................................................
Sebagai Orang Tua/Wali Santri dari;

Nama : ...............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................
Alamat Asal : ...............................................................
...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memasrahkan hak pengasuhan dan pendidikan anak saya kepada pengasuh/

pengurus Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah.
2. Memasrahkan dan menyetujui tingkat lanjutan pendidikan anak saya di Pondok
Pesantren/ Lembaga yang ditunjuk oleh pengasuh/ pengurus Pondok Pesantren Darul
Qur’an Wadda’wah.
3. Bersedia dan menyetujui program pengabdian anak saya, jika lulus maka wajib

mengabdi selama minimal 2 tahun di Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah

atau lembaga yang di tunjuk oleh pengasuh/ pengurus Pondok Pesantren Darul
Qur’an Wadda’wah.
4. Bersedia untuk tidak menjemput/ meminta pulang anak kami, kecuali pada saat
liburan atau atas Izin atau permintaan pengasuh/ pengurus Pondok Pesantren Darul
Qur’an Wadda’wah.
 5. Menerima dengan lapang dada (Ikhlas) atas sanksi pengasuh/ pengurus Pondok

Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah yang diberikan pada anak-anak kami, ketika
melakukan pelanggaran dan kesalahan.
6. Siap mendukung program dan segala peraturan/ Tata tertib/ Disiplin/ Ketentuan-
ketentuan Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah serta pengasuh/ pengurus
Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah yang tertulis maupun yang tidak tertulis.
7. Bersedia mengganti seluruh biaya selama mengikuti program pengasuhan dan

pendidikan di Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah, jika saya mengambil anak
saya tanpa sebab syar’i sebelum program pendidikan dan pengabdian selesai.
8. Bersedia untuk melaksanakan isi surat pernyataan orang tua/ wali santri tersebut

dengan niat ikhlas dan i’tikad baik serta penuh rasa amanah. Segala ketentuan dan
syarat yang ada dalam surat pernyataan orang tua/ wali santri tersebut mengikat bagi
pihak yang menandatanganinya. Adapun hal-hal yang belum diatur dalam surat
pernyataan ini akan diatur kemudian berdasarkan kebijakan pengasuh/ pengurus
Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah.

Segala ketentuan dan syarat yang ada dalam surat pernyataan orang tua/ wali santri
tersebut mengikat bagi pihak yang menandatanganinya. Adapun hal-hal yang belum diatur
dalam surat pernyataan ini akan diatur kemudian berdasarkan kebijakan pengasuh/ pengurus
Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah..

Demikian surat pernyataan orang tua/ wali santri ini di buat dan disepakati dengan niat
dan i’tikad yang baik, sadar tanpa tekanan. Semoga Allah Subhanahu wa ta’ala meridhoi.

Ditandatangani di :
Pada tanggal :

Mengetahui :

Pengasuh, Yang menyatakan,

PP. Darul Qur’an Wadda’wah Orang Tua/Wali Santri

Ust. Achmad Zaki Ar. (.........................................)

 YAYASAN DARUL QURAN WADDAKWAH PENGULON

Akta Notaris : Muhammad Fadhol Indah Prasetyo, SH., M.Kn., No.01 Tgl.18 Januari 2020
SK Menkumham : AHU-0001787.AH.01.04.Tahun 2022
NSP : 510051080022 ║ NPWP : 94.200.781.6-902.000
Sekretariat : Jl. Kecubung, Desa Pengulon, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng – Bali 81155
HP/WA : 081.238.142.31, Email : dalquwa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................
Alamat Asal : ...............................................................
...............................................................
Putra/Putri dari;
Bapak : ...............................................................
Ibu : ...............................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupannya menjadi santri Pondok Pesantren Darul Qur’an
Wadda’wah, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati dan mematuhi segala peraturan/ Tata tertib/ Disiplin/ Ketentuan-ketentuan

Pondok PesantrenDarul Qur’an Wadda’wah dan lembaga yang ditunjuk oleh Pengasuh/
Pengurus Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah yang tertulis maupun yang tidak
tertulis dan sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang tidak dibenarkan oleh
Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah / lembaga yang di tunjuk oleh Pengasuh/
Pengurus Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah.
2. Menerima segala tindakan, sanksi dan hukuman yang diberikan oleh pengasuh Pondok
Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah / lembaga yang di tunjuk oleh Pengasuh/ Pengurus
Pondok Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah dan atau atas nama Pondok Pesantren Darul
Qur’an Wadda’wah sebagai bentuk tanggung jawab atas pelanggaran jika saya
melakukannya.
3. Bersedia untuk mengikuti program pendidikan kaderisasi lanjutan bagi yang terpilih/ atas
permintaan saya dan orang tua/wali saya, serta disetujui oleh pengasuh Darul Qur’an
Wadda’wah dan bersedia untuk ditugaskan mengabdi di Pondok Pesantren Darul Qur’an
Wadda’wah atau tempat yang ditunjuk oleh pengasuh Pondok Pesantren Darul Qur’an
Wadda’wah, setelah dinyatakan selesai pendidikannya dari Pondok Pesantren Darul
Qur’an Wadda’wah.
 4. Siap berkhidmad di pondok pesantren darul qur’an wadda’wah selama belajar menempuh
pendidikan dan pengabdian.
5. Bersedia untuk melaksanakan isi surat pernyataan santri tersebut dengan niat ikhlas,
i’tikad baik serta penuh rasa amanah.

Segala ketentuan dan syarat yang ada dalam surat pernyataan santri tersebut mengikat
bagi pihak yang menandatanganinya. Adapun hal-hal yang belum diatur dalam surat
pernyataan ini akan diatur kemudian, berdasarkan kebijakan pengasuh/pengurus Pondok
Pesantren Darul Qur’an Wadda’wah.
Demikian surat pernyataan santri ini di buat dan disepakati dengan niat dan i’tikad
yang baik, sadar tanpa tekanan. Semoga Allah Subhanahu wa ta’ala meridhoi.

Ditandatangani di :
Pada tanggal :

Mengetahui :

Pengasuh, Yang menyatakan,

PP. Darul Qur’an Wadda’wah Santri

Ust. Achmad Zaki Ar. (.........................................)