SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Bersama ini saya,

Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. HP : ....................................................................................
No. KTP : ....................................................................................

Menyatakan bahwa saat ini saya :

1 Tidak sedang kuliah.

. Tidak dalam keadaan hamil bagi yang berjenis kelamin Perempuan.
2 Tidak dalam keadaan sakit/kondisi yang tidak memungkinkan untuk menjadi Pegawai
. BLUD RSUD Sijunjung.
3 Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
. mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan.
Bersedia diangkat sebagai Pegawai BLUD RSUD Sijunjung dan tidak menuntut untuk
4 diangkat sebagai CPNS atau Aparatur Sipil Negara (ASN).
. Bersedia ditempatkan di Ruangan mana saja yang telah ditentukan oleh RSUD Sijunjung.
Apabila dinyatakan lulus seleksi dan rekrutmen, maka bersedia untuk berhenti dari tempat
5 bekerja saat ini paling lama 1 (satu) hari setelah pengumuman hasil rekrutmen keluar.
.

6
.
7
.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanah Badantung,..................................2022

Materai Rp 10.000.-

(...................................)