SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawa ini :
Nama : .....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................
Alamat : .....................................................................
Nomor KTP / SIM : ......................................................................
Dengan ini menyatakan, telah mengikatkan diri bekerja di perusahaan PT. Pratama Makmur
Sejahtera – Kediri, sejak pertanggal ................................................................., selanjutnya
saya menyatakan akan tunduk dan atau mentaati, semua peraturan dan atau ketentuan yang
berlaku, di PT. Pratama Makmur Sejahtera, diantaranya :
1. Harus menjaminkan BPKB sepeda motor saya, atau Ijazah Terakhir Asli milik saya,
kepada
PT. Pratama Makmur Sejahtera selama saya bekerja, dan akan dikembalikan kembali,
oleh
PT. Pratama Makmur Sejahtera, jika saya keluar bekerja dengan catatan, tidak memiliki
kesalahan dan atau tanggungan kerja.
2. Surat Pernayataan Saya ini, juga diketahui dan disetujui oleh keluarga saya, yaitu :
Nama : .....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................
Alamat : .....................................................................
Nomor KTP / SIM : ......................................................................
3. Jika Saya diketahui melakukan pelanggaran ketentuan / peraturan perusahaan, dan hukum
perdata maupun pidana, maka selain Saya, Keluarga Saya yang turut menanda tangani
Surat Pernayataan ini, juga akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini, Saya buat dengan sebenar-benarnya, dan sejujur-jujurnya,
tanpa adanya tekanan / paksaan dari manapun juga.

Kediri, 2020
Yang Membuat Pernyataan, Turut bertanggung jawab /
terlibat membuat pernyataan Saksi 1,

........................................ ..................................... ..................................

 TANDA BUKTI TERIMA

Dengan hormat,
Pada hari ini, ..................... tanggal, .................................... bertempat di kantor PT Pratama
Makmur Sejahtera – Jl. Kawi Kav.D-1 Nomor.19 Mojoroto – Kediri, telah terjadi penyerahan
1 (satu) buku BKPB asli, jenis kendaraan sepeda motor, dengan keterangannya sbb :
1. BPKB atas nama : .......................................................
2. Alamat pemilik : .......................................................
3. No. BPKB : .......................................................
4. Merek Kendaraan : .......................................................
5. Tahun pembuatan : .......................................................

Yang menyerahkan :
Nama : ......................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................

Yang menerima :
Nama : ......................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................

Demikian Tanda Bukti penyerahan dan penerimaan BPKB sepeda motor, seperti yang
dimaksud diatas.

Kediri, ...................................
Yang menyerahkan, Yang menerima,

....................................... ..........................................
 TANDA BUKTI TERIMA

Dengan hormat,
Pada hari ini, ..................... tanggal, .................................... bertempat di kantor PT Pratama
Makmur Sejahtera – Jl. Kawi Kav.D-1 Nomor.19 Mojoroto – Kediri, telah terjadi penyerahan
1 (satu) lembar Ijazah ................... asli, dengan keterangannya sbb :
1. Nomor Ijazah : .......................................................
2. Atas nama Ijazah : .......................................................
3. Asal sekolah Ijazah : .......................................................

Yang menyerahkan :
Nama : ......................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................

Yang menerima :
Nama : ......................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................

Demikian Tanda Bukti penyerahan dan penerimaan Ijazah, seperti yang dimaksud diatas.

Kediri, ...................................
Yang menyerahkan, Yang menerima,

....................................... ..........................................