SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :..........................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................
Alamat :..........................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................
Bertindak Sebagai Orang tua/wali Istri

Dari nama tersebut dibawah ini:

Nama :...........................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
Agama :.................................................................................................
.................................................................................................

Dengan ini memberikan Izin untuk melaksanakan kegiatan Pelatihan Latihan Dasar (DIKLATSAR) yang
di selenggarakan oleh PAC GP ANSOR Anak Tuha pada tanggal 24-26 Februari 2023

Demikian surat Izin ini saya buat, dan bisa dipergunakan sebagaimana mestinya..

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Anak Tuha, ................................2023

Orang Tua/wali/Istri

...........................................
 SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR BANSER (DIKLATSAR)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...........................................................................................
Utusan PR/PAC GP ANSOR :..............................................................................................
Tempat/tgl lahir :..............................................................................................
Alamat :.................................................................................................
:.................................................................................................
Kecamatan :.................................................................................................
Kabupaten :................................................................................................
No. Hp :................................................................................................

Menyatakan bahwa:
Saya akan mengikuti kegiatan Pendidikan dan Latihan Dasar Banser (DIKLATSAR) dan bersedia patuh
terhadap semua peraturan yang ditentukan oleh Panitia Pelaksana DIKLATSAR, dengan segala
konsekuensinya menanggung resiko atas segala sesuatu kejadian yang disebabkan karena kesalahan
sendiri baik itu sengaja ataupun tidak sengaja atau disebabkan melanggar peraturan yang telah ditetapkan
oleh panitia pelaksana DIKLATSAR.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani, tanpa ada paksaaan dari pihak manapun.

....................,.....................2023
Yang Menyatakan

...........................................................