SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Nama Faskes : .............................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................
Alamat Praktek : .............................................................
.............................................................
No. Telp./HP : .............................................................

Dengan ini menyatakan :

Berkomitmen untuk melaksanakan pelayanan sebaik-baiknya sebagai Faskes Tingkat
Pertama dengan mengutamakan kepuasan dan pelayanan kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional dan bersedia menaati dan mematuhi aturan yang berkaitan dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dapat dipertanggungjawabkan.

.................................., .......................... 2018

(........................................)