SURAT PERNYATAAN FASKES JKN-KIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................

Nama PPK Tk. I : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

................................................................................................

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**

Waktu Pelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Jam buka praktek : ………………………………………..

No.
Telp
dan Nomor
No Jenis Faskes Nama Alamat NPWP*
Alamat Rekening*
Email
Jejaring
1 Apotek**        
2 Bidan**        
3 Laboratorium**        
4 Ambulan**        
5          
6          
7 dst**        

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................2021
Yang Membuat Pernyataan

...........................................

Keterangan :
* Lampiarn Foto Copy NPWP dan No. Rekening masing-masing Jejaring
** Lampiaran MOU dengan masing-masing jejaring Tahun 2020