PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tanggal lahir / Umur : ....................................................
Pendidikan : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : RT/RW : ................ Blok : ......................... Desa : ...................................
Kecamatan : ..................................... Kabupaten : .....................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN akan

dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................
Terhadap Suami / Istri / Ibu / Anak / Adik / Saudara :
Nama : ....................................................
Tanggal lahir / Umur : ....................................................
Pendidikan : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : RT/RW : ................ Blok : ......................... Desa : ...................................
Kecamatan : ..................................... Kabupaten : .....................................

Penjelasan mengenai diagnosis dan tata cara medis, tujuan dan alternatif tindakan medis dan
komplikasi yang mungkin terjadi serta progmosis terhadap tindakan yang akan di lakukan tindakan di
mengerti sepenuhnya. Apabila terjadi resiko atau hal-hal di luar dari prosedur tindakan.
Seperti pasien mengabaikan instruksi Petugas Medis / Dokter maka Petugas Medis tidak bertanggung
jawab dan tidak saling menuntut di kemudian hari.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Indramayu, ......................................

Saksi, Petugas Medis Yang Membuat Persetujuan

( .............................. ) ( .............................. ) ( .............................. )