PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................

Umur/ Jenis Kelamin : ..... Tahun/Laki-laki/Perempuan

Alamat : ......................................

Bukti Diri/KTP/KIS : ......................................

Hubungan Keluarga : ......................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...............................................................................

Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Keluarga,

Nama : ......................................

Umur/Jenis Kelamin : ..... Tahun/Laki-laki/Perempuan

Alamat : ......................................

Bukti Diri/KTP : ......................................

Dirawat di : ......................................

Nomor Rekam Medik : ......................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis dan tindakan apa saja yang akan dilakukan,
serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/tenaga kesehatan
dan telah saya setujui sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasarwajo, ................................ 2022

Dokter/Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan

(......................................) (......................................)
NIP

Saksi-saksi Keluarga Pasien

(......................................) (......................................)
 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi TANDAI
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Dokter
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal-hal di atas secara

benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah
memahaminya
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN PASARWAJO
Jln. Protokol No. ..... Tlp. ............ PASARWAJO

FORM PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Umur/jenis kelamin : ......... tahun/laki-laki/perempuan
Alamat : ...................................................................................................
No. Bukti diri/KTP : ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban saya sebagai pengguna layanan di fasilitas kesehatan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasarwajo, ....................................
Yang Membuat Pernyataan

(....................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN PASARWAJO
Jln. Protokol No. ..... Tlp. ............ PASARWAJO

FORM PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Umur/jenis kelamin : ......... tahun/laki-laki/perempuan
Alamat : ...................................................................................................
No. Bukti diri/KTP : ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban saya sebagai pengguna layanan di fasilitas kesehatan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasarwajo, ....................................
Yang Membuat Pernyataan

(....................................................)