PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDA MULIA
Jalan Asamera Telaga Meuku Sa.Kode Pos 24472
NO Hp 082166939424 Email.Pkm Banda Mulia@gmail

LEMBAR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................
Umur/ JenisKelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Bukti diri/ No.KTP/BPJS : ....................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

Persetujuan/ Penolakan

Untuk melakukan tindakan medis berupa : .................................................................................

Terhadap dan saya sendiri/ istri/ anak/ ayah/ ibu saya dengan nama :
Nama : ....................................................................................................
Umur/ JenisKelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Bukti diri/ No.KTP/BPJS : ....................................................................................................
No. Rekam Medis : ....................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peningkatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan- kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut diatas
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter/
paramedis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Banda Mulia,
Keluarga Pasien/Saksi Dokter/ Paramedis Yang Membuat Pernyataan

(..................................) (.............................) (......................................)