DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS RAWAT INAP WAY KANDIS

Jl. Pulau Damar No.90, Perumnas Way Kandis, Kec. Tj. Senang, Kota Bandar Lampung, 35131

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................................
Umur :..............................................................
Alamat :..............................................................
Nomor Identitas :.............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis
tentang:
a. Diagnosa dan tata cara tindakan
b. Tujuan tindakan
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Setelah memahami penjelasan tersebut di atas saya memberikan PERSETUJUAN /

PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . …………………………………………………………………………..………….. . . . )

Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya

Nama :..............................................................
Umur :..............................................................
Alamat :..............................................................
Diagnosa :..............................................................

Saya menyatakan tanpa paksaan bahwa saya paham sepenuhnya atas penjelasan petugas medis
tentang peringatan bahaya, resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila
dilakukan/tidak dilakukan tindakan tersebut, dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Bandar Lampung , ................................, 202

Petugas Yang Membuat Pernyataan

( ............................................ ) ( ............................................)