DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Jln. Kompleks Perkantoran Bumi Praja laworo,Kec.sawerigadi,Kab.Muna Barat
Email: pkm.kampobalano.mubar@gmail.com Kode Pos : 93657
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan medis
Kampobalano,......................................... 2019
Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan
( ............................................ ) ( ............................................)
Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan
( ............................................ ) ( ............................................ )