PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK
Untuk melakukan tindakan ………………..………………………………………………………
Terhadap: diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu ** saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya serta risiko –risiko saya
Mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan …………………………….......
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Dokter / Bidan / Perawat
Puskesmas Bambu Kabupaten Mamuju
3. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri, telah menolak untuk dimulai atau diteruskan
perawatan / pengobatan / tindakan yang dianjurkan.

Jam : ………………….. Mamuju , ….…………………….

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan klien/ Keluarga

Saksi,

(…………………………….) (…………………………….)

19821023

*Isi dengan Jelas

** Pilih salah satu