KLINIK ANUGRAH MEDIKA

Jl. Sulawesi No. 49, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90173

Telp. / WhatsApp (+62) 821 8704 1119
Email : anugrahmedikamks@gmail.com

RM 05.2

PERNYATAAN PENOLAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................

Umur / Kelamin : ..................................../ L / P

Alamat : ...............................................

dengan ini menyatakan sebagai PENANGGUNG dan benar telah “MENOLAK” untuk :
1. Dilakukan…………………………………….
2.

terhadap : diri sendiri / suami / isteri / anak ................................................................saya,

Yang bernama : ...............................................................

Umur / Kelamin : ...................................................../ L / P

Alamat : ...............................................................

Unit : ...............................................................

No. RM : ...............................................................

Saya juga menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan atas resiko dan kemungkinan – kemungkinan yang timbul
apabila :
1. Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan
2. Tidak dilakukan Tindakan Medik yaitu ..........................................................................................
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Dokter.
c. Akan bertanggung jawab dan bersedia menanggung resiko akibat PENOLAKAN untuk dimulai atau
diteruskan perawatan / pengobatan / dilakukan tindakan medik yang dianjurkan, dan TIDAK AKAN
MENGADAKAN PENUNTUTAN kepada Klinik Anugrah Medika Makassar.

Makassar, ..................... Pukul : ..........

Saksi Penanggung Jawab,

(_______________________) (_______________________)