No RM:

KLAIM RAWAT JALAN Nama :Tanggal lahir:

INFORMASI MEDIS / MEDICAL INFORMATION

Anamnesa :

Penunjang klinik :

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis :

Tindakan :

Terapi :

Anjuran : Kontrol Ulang ………………………………

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Klinik Utama Anugrah Medika untuk menyimpan dan memeberikan segala
keterangan/ catatan medis dan lainnya untuk keperluan klaim kepada Perusahaan/Asuransi tersebut diatas sesuai
ketentuan Polisi/Perusahaan. Saya bersedia membayar kepada pihak Klinik pada saat:
1.Biaya pemakaian saya sudah melebihi limit dan/atau tidak ditanggung di dalam polisi/ketentuan perusahaan
2. Belum ada jawaban resmi dari perusahaan/asuransi dan pelayanan bersifat emergency dan urgent.

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)

Tanda tangan Petugas dan nama lengkap Tanda tangan pasien dan nama lengkap