PERSATUAN SUKAN DAN KEBUDAYAAN PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SARAWAK

BORANG DEKLARASI KESIHATAN

1. Saya,……………………………………………………………………. No. kad pengenalan

……………………… …….., bertugas di sekolah ………………………….………………………..,
PPD……………………., mengesahkan bahawa saya ada / tiada menghidap penyakit dan
adalah sesuai untuk menyertai Sesi Pemilihan……………………………………………………...
bertarikh……………..………. di……………………………………….…….. .

2. (Jika berkenaan) Saya maklumkan bahawa saya menghidap

penyakit…….……..…………………… dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai
ubat serta maklumat rawatannya:
Bil. Nama Ubat Kadar Ambilan

3. Jika saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai perubatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran
untuk dirujuk dan diberi rawatan seperti mana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan
berkaitan bagi menentukan kesejahteraan, keselamatan dan kondisi kesihatan diri saya. Saya
juga tidak akan mengambil apa-apa tindakan dalam bentuk apa sekalipun (termasuk Tindakan
undang-undang) jika berlaku apa-apa yang tidak diingini terhadap diri saya sebelum, semasa
ataupun selepas saya mengikuti aktiviti ini terhadap pihak urus setia.

4. Maklumat kontak kecemasan (wajib diisi):

Nama Waris : ………………………………………………………..

No. Telefon Waris : ………………………………………………………..

Penyertaan program ini adalah atas kerelaan dan tanggungan saya sendiri. Saya mengesahkan
segala keterangan di atas adalah betul dan benar.

Tandatangan :_________________________
Tarikh : ________________________