BIDAN PRAKTEK TIARA ISWANTIKA EI, A.Md.Keb.

Desa Wonosari, Kecamatan Pekalongan, Kabupaten Lampung Timur

Provinsi Lampung

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan
kesediaan untuk dilakukan tindakan/ prosedur pengobatan pada diri saya. Persetujuan ini saya
berikan setelah mendapatkan penjelasan dari petugas kesehatan yang berwenang difasilitas
kesehatan tersebut diatas, sebagai berikut ini:

1. Diagnosa Penyakit atau kelainan yang saya alami yaitu

2. Untuk menyelesaikan atau mengobati penyakit tsb perlu dilakukan tindakan medic
yaitu …………………………………………………………………………………….
3. Setiap tindakan yang dipilih, bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati gangguan
kesehatan, kelainan atau penyakit yang saya alami. Namun demikian telah dijelaskan
lebih dahulu, setiap tindakan mempunyai resiko, baik yang telah diduga maupun yang
tidak diduga sebelumnya, misalnya cidera usus, pengangkatan rahim karena lemahnya
kontraksi uterus sehingga perdarahan banyak mengakibatkan meninggalnya pasien,
meninggalnya janin/bayi, ketidaksadaran pasien karena obat bius dan sebagainya.
4. Penolong telah menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk
melakukan tindakan medic dan menghindarkan kemungkinan terjadinya resiko, agar
diperoleh hasil pengobatan yang optimal.
5. Semua penjelasan diatas sudah saya maklumi dan saya mengerti arti penyakit dan
tujuan medic yang saya alami, dengan demikian terdapat kesepahaman diantara
pasien dan penolong tentang upaya serta tujuan pengobatan, sehingga tidak akan
menuntut petugas kesehatan dan rumah sakit dari masalah hukum.
Dalam keadaan saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan,
maka saya menyerahkan kepada suami/Istri saya yaitu:

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Demikian Surat Persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Wonosari, …………...........20.….
Petugas Kesehatan Suami / Wali Yang Memberi Persetujuan

………………………… ………………………… ………………………………