BPM TRI YULIASTUTI

Desa Tlogorejo RT04 RW 04 Kec Karangawen Kab Demak

SIPB No:
No HP:08122552228/085641682678

Persetujuan Tindakan Pertolongan Persalinan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………
Tempat /tanggal lahir :……………………………
Alamat : …………………………..
No. Handphone : ………………………...…
Pekerjaan : ………………………..…
Selaku indifidu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersamaa ini
menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada
diri saya. Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan oleh Bidan yang berwenang
di fasilitas kesehatan tersebut diatas
Dengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya serta
tujuan tindakan, untuk mencegah terjadinya masalah hukum dikemusian hari.
Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi
persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu :
Nama : ………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………….….
Alamat : ………………………………………………..
Kartu Identitas : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Demikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 BPM TRI YULIASTUTI
Desa Tlogorejo RT04 RW 04 Kec Karangawen Kab Demak
SIPB No:
No HP:08122552228/085641682678

SURAT RUJUKAN