BIDAN PRAKTIK MANDIRI

NIS’AN FAUZIAH S.Tr,

Keb
DESA LANGUNG, KECAMATAN

JL.NASIONAL MEULABOH-T.TUAN Km.5 DESA LANGUNG NO.01

KECAMATAN MEUREUBO ,KAB.ACEH BARAT
TELP: 0852 7073 1974

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Bidan praktek swasta.......................

Alamat................................................

Telp.....................................................

Persetujuan tindakan pertolangan persalinan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini
menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan
pada diri saya persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan oleh bidan yang
berwenang di fasilitas keshatan tersebut

Dengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya
serta tujuan tindakan, untuk mencegah terjadi masalah hukum dikemudian hari.

Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi
persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu:

Nama :

TTL :

Alamat :

Pekerjaan :

Demikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Meureubo,........................202

Bidan suami/wali yang memberi persetujuan

(............) (...................)

(..............................................)