SURAT PERNYATAAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………………

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan , perawatan , dan pemberian informasi

pelayanan kegawatdaruratan sesuai dengan PERMENKES NO. 47 TAHUN 2018 Tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan. Oleh karena itu saya bersedia mengikuti prosedur layanan
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sawahlunto, 202…

Pasien / Keluarga Petugas

(…………………) (…………………)

……………………………………………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………………

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan , perawatan , dan pemberian informasi

pelayanan kegawatdaruratan sesuai dengan PERMENKES NO. 47 TAHUN 2018 Tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan. Oleh karena itu saya bersedia mengikuti prosedur layanan
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sawahlunto, 202…

Pasien / Keluarga Petugas

(…………………) (…………………)