SURAT PERSETUJUAN TINDAKKAN MEDIS

Bidan…………………………………..
Alamat……………………………..
Telp/hp. ......... ......... .......Fax...........
Persetujuan Tindakan Medis
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : …………………………………..
Tempat/tanggal Lahir : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Kartu Identitas : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
No. Kartu Penjaminan Sosial : …………………………………..

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini
menyatakan kesediaannya nutuk dilakukan tindakan medis berupa
………………………………….. pada diri saya. Persetujuan ini saya berikan setelah
ınendapat penjelasan oleh Bidan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut diatas.
Dengan demikian terjadi kesepahaınan diantara pasien dan bidan tentang upaya
serta tujuan lindakan, nutuk mencegah terjadinya masalah hukum dikeınudian hari. Dalaın
keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan ıneınberi persetujuan
maka saya ınenyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu:
Nama : …………………………………..

Teınpal/Tanggal Lahir : …………………………………..

Alamat : …………………………………..
Kartu Idenlitas : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Deınikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Medan,………………...2023

Bidan Suami/Wali Yang memberi persetujuan

( ) ( ) ( )

Saksi-saksi:

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..