SURAT PERSETUJUAN

Pemberian OBAT/ALKES ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.............................................................

Jenis Kelamin :.............................................................

Alamat :.............................................................

No Kartu BPJS :.............................................................

Hubungan dengan pasirn :.............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya setuju untuk membeli obat/alkes * karena permintaan sendiri

Saya telah menerima penjelasan dan mengerti konsekuensi dari persetujuan saya
akan menimbulkan tambahan biaya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru

Pasien/ Keluarga Petugas RS Awal Bros

(…………………….) (…………………………)