Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Hubungan Keluarga : ....................................................................................................
Nomor Registrasi Pasien : ....................................................................................................
Benar menyatakan bersedia keluarga / Saya sendiri dirujuk dari Puskesmas Ukui dengan
pemberian obat yang tersedia di Puskesmas Ukui terhadap :
Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diingankan selama perjalanan dari Puskesmas
Ukui ke Rumah Sakit terhadap pasien diatas, kami tidak akan menuntut terhadap Petugas
yang merujuk.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Ukui , ..../..................../20...
Perawat/Bidan Hormat Saya

(............................................) (............................................)
Penanggung Jawab Ruangan / Dokter

(............................................)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Hubungan Keluarga : ....................................................................................................
Nomor Registrasi Pasien : ....................................................................................................
Benar menyatakan bersedia membeli obat diluar untuk keluarga / Saya sendiri di apotik luar
terhadap :
Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

Karena pentingnya obat yang diresepkan (sudah dijelaskan pentingnya pemberian obat
yang harus segera diberikan dan kedaan yang terjadi bila obat tersebut telat diberikan), maka
saya bersedia membeli obat di apotik luar dan kami tidak akan menuntut terhadap Pihak
Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Ukui , ..../..................../20...
Perawat/Bidan Hormat Saya

(............................................) (............................................)
Penanggung Jawab Ruangan / Dokter

(............................................)