PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

NIP : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Yuli Hia di Kelurahan Ukui
Pada Tanggal 17 Februari 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 16 Februari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
 KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

NIP : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Wirman di Kelurahan Ukui
Pada Tanggal 21 Februari 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 21 Februari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

NIP : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Saenah Br Siahaan di Kelurahan Ukui
Pada Tanggal 10 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/
Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )
Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

NIP : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Sri Reini Ginting di Kelurahan Ukui
Pada Tanggal 11 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022
Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

NIP : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Legiatik di Kelurahan Ukui
Pada Tanggal 14 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 14 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes
Nip : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/II/2022/ Pada tanggal 17 Februari 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Yuli Hia di Kelurahan Ukui
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

Nip 19800213 200604 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes
Nip : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/II/2022/ Pada tanggal 21 Februari 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn.Wirman di Kelurahan Ukui
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

Nip 19800213 200604 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes
Nip : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 10 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Saenah Br Siahaan di Kelurahan Ukui
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

Nip 19800213 200604 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes
Nip : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 11 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Sri Reini Ginting di Kelurahan Ukui
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

Nip 19800213 200604 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes
Nip : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 14 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Legiatik di Kelurahan Ukui
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

Nip 19800213 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Cristoper Simbolon di Desa Ukui Dua
Pada Tanggal 17 Februari 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 16 Februari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
 KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Musitri di Desa Ukui Dua
Pada Tanggal 26 Februari 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 25 Februari 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK

NIP : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Baharudin di Desa Ukui Dua
Pada Tanggal 14 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 14 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/II/2022/ Pada tanggal 17 Februari 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Tn.Cristoper Simbolon di Desa Ukui Dua
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/II/2022/ Pada tanggal 26 Februari 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Ny.Musitri di Desa Ukui Dua
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK
Nip : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 14 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Tn.Baharudin di Desa Ukui Dua
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK
Nip : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 14 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Tn.Baharudin di Desa Ukui Dua
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Rani Yulia Siburian, Amd.AK

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Novaria Fransiska di Desa Bukit Jaya
Pada Tanggal 10 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
 KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Eko Wardoyo di Desa Bukit Jaya
Pada Tanggal 16 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 15 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK

NIP : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Satam di Desa Bukit Jaya
Pada Tanggal 28 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 28 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 10 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Ny.Novaria Fransiska di Desa Bukit Jaya
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 16 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Tn.Eko Wardoyo di Desa Bukit Jaya
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK
Nip : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 28 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-

1
19 a/n Tn.Satam di Desa Bukit Jaya
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn. Suwondo di Desa Tri Mulya Jaya
Pada Tanggal 19 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 18 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
 KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Endang Iriyanti di Desa Tri Mulya Jaya
Pada Tanggal 25 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 24 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 19 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn. Suwondo di Desa Tri Mulya Jaya
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 25 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Endang Iriyanti di Desa Tri Mulya Jaya
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

NIP : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Endang Supriyati di Desa Air Emas
Pada Tanggal 09 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 08 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
 KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK

NIP : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Karsiyanto di Desa Air Emas
Pada Tanggal 25 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 24 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : DPPA Dinas Kesehatan Nomor : DPPA/A.2/ 1.02.1.03.0.00.01.0000/001/2022

Tanggal 13 Juni 2022 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelola Pelayanan Kesehatan
Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK

NIP : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Khusnul Khotimah di Desa Air Emas
Pada Tanggal 29 September 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 28 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roslyna Herawati, S.Tr.Kes
Nip : 19800213 200604 2 006
Pangkat : Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 09 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Endang Supriyati di Desa Air Emas
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Roslyna Herawati, S.Tr.Kes

Nip 19800213 200604 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK
Nip : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 25 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn.Karsiyanto di Desa Air Emas
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Rani Yulia Siburian, Amd.AK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK
Nip : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/IX/2022/ Pada tanggal 29 September 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Khusnul Khotimah di Desa Air Emas
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Rani Yulia Siburian, Amd.AK

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Monalisa, Amd.Kep

NIP : Honor Daerah
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Suratin di Desa Silikuan Hulu
Pada Tanggal 06 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 06 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
 KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Monalisa, Amd.Kep

NIP : Honor Daerah
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny. Sri Wahyuni dan Ahmad Dani Dicky di Desa Silikuan Hulu
Pada Tanggal 19 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 18 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Monalisa, Amd.Kep

NIP : Honor Daerah
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Parjo di Desa Silikuan Hulu
Pada Tanggal 26 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 25 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/
Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )
Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Rizal di Desa Silikuan Hulu
Pada Tanggal 20 April 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 19 April 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Monalisa, Amd.Kep
Nip : Honor Daerah
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 06 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Suratin di Desa Silikuan Hulu
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Monalisa, Amd.Kep
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Monalisa, Amd.Kep
Nip : Honor Daerah
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 19 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1 Covid-19 a/n Ny. Sri Wahyuni dan Ahmad Dani Dicky di Desa Silikuan Rp. 75.000
Hulu

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Monalisa, Amd.Kep
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Monalisa, Amd.Kep
Nip : Honor Daerah
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 26 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn.Parjo di Desa Silikuan Hulu
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Monalisa, Amd.Kep
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/IV/2022/ Pada tanggal 20 April 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn.Rizal di Desa Silikuan Hulu
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : DPPA Dinas Kesehatan Nomor : DPPA/B.2/ 1.02.1.03.0.00.01.0000/001/2022

Tanggal 01 November 2022 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelola Pelayanan Kesehatan
Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Tuty Rahayu di Desa Air Hitam
Pada Tanggal 12 November 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : November 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Yulia Siburian, Amd.AK
Nip : Nusantara Sehat
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 06 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn.Jumingin di Desa Air Hitam
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Rani Yulia Siburian,

Amd.AK
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelacakan Kontak Erat Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Suwarno di Desa Lubuk Kembang Bunga
Pada Tanggal 09 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 08 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 09 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Tn.Suwarno di Desa Lubuk Kembang Bunga
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Ny.Sadem Indriati di Desa Bukit Gajah
Pada Tanggal 11 April 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 11 April 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/IV/2022/ Pada tanggal 11 April 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi

1
Covid-19 a/n Ny.Sadem Indriati di Desa Bukit Gajah
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA TELP. ( 0761 ) 95850
Kode Pos : 28300

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/PKM-U/…../2022/

Dasar : RK DAK NON Fisik Bidang Kesehatan ( BOK Puskesmas )

Tanggal 16 Desember 2021 Kegiatan Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Tahun Anggaran 2022

Dengan ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak

NIP : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

a/n Tn.Saino di Desa Kampung Baru
Pada Tanggal 14 Maret 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ukui
Pada Tanggal : 14 Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. PELALAWAN

H. ASRIL. K ,SKM.M. Kes

Pembina TK I / IV b
NIP.19700506 199101 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Hidayat, Amd.Ak
Nip : Honor BLUD
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 445/PKM-U/III/2022/ Pada tanggal 14 Maret 2022
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya bantuan transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No. Uraian Jumlah

Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi Pasien Terkonfirmasi Covid-19

1
a/n Tn.Saino di Desa Kampung Baru
Rp. 75.000

JUMLAH Rp. 75.000

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang

Melakukan Perjalanan Dinas,

Wahyu Hidayat, Amd.Ak