FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI KABUPATEN PELALAWAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Fery Sumanti, AMK

Alamat : Jl. Sari Lembah Subur
Tempat, tanggal lahir : Bandar Tongah, 01 April 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004
Nama Perguruan Tinggi : AKPER FLORA MEDAN
NIRA PPNI : 14040210824
No STR : 05 01 5 2 2 17-1457528
Tanggal kadaluarsa STR : 01 April 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan Foto copy nya
4. Foto copy ijasah terakhir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral
profesi
8. Asli dan Foto copy data kegiatan praktik profesional
9. Asli dan Foto copy data kegiatan ilmiah

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Ukui, 2 April 2022

Pemohon

Fery Sumanti, AMK

NIRA. 14040210824