PEMERINTAH KABUPATEN

LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa Pangkatan
Tanggal Berangkat : 14 September 2022
Tanggal Kembali : 14 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 14 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa TT Pangkatan
Tanggal Berangkat : 15 September 2022
Tanggal Kembali : 15 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 15 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa Perk Pangkatan
Tanggal Berangkat : 16 September 2022
Tanggal Kembali : 16 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 16 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa sennah
Tanggal Berangkat : 17 September 2022
Tanggal Kembali : 17 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 17 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa sidorukun
Tanggal Berangkat : 09 September 2022
Tanggal Kembali : 09 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 09 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa Tj.harapan
Tanggal Berangkat : 29 September 2022
Tanggal Kembali : 29 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 29 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKATAN
JL.PROTOKOL NO.88 PANGKATAN TELP (0624) KODE POS 21462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Labuhanbatu Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kode Rekening : 1.02.02.2.02.02

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

PANGKAT
NO NAMA NIP JABATAN
/GOL

1. 19781214 201905 2 001 II/a Staf Puskesmas

Siti Kholijah
2. II/d Staf Puskesmas
Emy Afriani ,Amkeb 19830411 201704 2 003
2. Lia Prasticha,Amd.Keb - - Staf Puskesmas

Untuk Melaksanakan : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal neonatal (transportasi)

Tujuan : Desa Kp.Padang
Tanggal Berangkat : 30 September 2022
Tanggal Kembali : 30 September 2022

Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan sebaik baiknya.

Dikeluarkan di : Pangkatan
Pada Tanggal : 30 september 2022

KEPALA PUSKESMAS PANGKATAN

KECAMATAN PANGKATAN

Hj.Nurhayani,SST.MKM
NIP. 19740413 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa Pangkatan

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 14 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 14 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP
 ATEN LABUHANBAT
H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa Pangkatan Berangkat : Desa Pangkaatn

Pada tanggal : 14 September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 14 September 2022

Kepala Desa Pangkatan Kepala Desa Pangkatan

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 14 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa TT Pangkatan

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 15 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 15 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 15 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP
 ATEN LABUHANBAT
H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa TT Pangkatan Berangkat : Desa TT Pangkaatn

Pada tanggal : 15 September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 15 September 2022

Kepala Desa TT Pangkatan Kepala Desa TT Pangkatan

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 15 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa Perk Pangkatan

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 16 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 16 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP

ATEN LABUHANBAT
 H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa Perk Pangkatan Berangkat : Desa Perk Pangkaatn

Pada tanggal : 16September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 16 September 2022

Kepala Desa Perk Pangkatan Kepala Desa Perk Pangkatan

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 16 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa Sennah

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 17 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 17 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 17 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP
 ATEN LABUHANBAT
H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa Sennah Berangkat : Desa Sennah

Pada tanggal : 17 September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 17 September 2022

Kepala Desa sennah Kepala Desa Sennah

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 17 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa Sidorukun

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 09 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 09 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP

ATEN LABUHANBAT
 H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa Sidorukun Berangkat : Desa Sidorukun

Pada tanggal : 09 September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 09 September 2022

Kepala Desa Sidorukun Kepala Desa Sidorukun

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 09 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa Tj.harapan

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 29 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 29 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 29 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP

ATEN LABUHANBAT
 H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa tj harapan Berangkat : Desa tj harapan

Pada tanggal : 29 September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 29 September 2022

Kepala Desa tj harapan Kepala Desa Tj Harapan

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 29 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
JALAN PROTOKOL NO. 88 KODE POS 21462
RANTAUPRAPAT – 21415

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /BOK/Pusk Pkt/IX/2022
Lembarke :
Kode No :
Nomor :440.449/ / III / 2012
1. Pejabat Yang MemberiPerintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu

2. Pelaksana Perjalanan Dinas :

Nama / NIP : Siti Kholijah 19781214 201905 2 001
Gol / Ruang : II/a
: -
Pangkat : Staf Puskesmas
Jabatan
3. Maksud Perjalanan Dinas : pelaksanaan otopsi verbal kematian maternal
neonatal (transportasi)
4. Modal Transportasi : Kendaraan Umum

5. Asal dan tujuan perjalanan dinas

a.Tempat berangkat a. Puskesmas Pangkatan
b.Tempat Tujuan b. Desa kp.padang

6. Waktu perjalanan dinas

a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 30 September 2022

7. Pengikut
Nama / NIP Gol /Ruang Jabatan Kelas Biaya
a. Emy Afriani ,Amkeb/ 19830411 II/d Staf Puskesmas dibawah 8 Jam.
201704 2 003 - Staf puskesmas
b. Lia Prasticha,Amd.Keb Dibawah 8 jam
c.
d.

8. Kode Rekening DPA/DPPA : 1.02.02.2.02.02

9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

DIKELUARKAN di : Rantauprapat
PADA TANGGAL : 30 September 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU
KABUP
 ATEN LABUHANBAT
H. KAMAL ILHAM, SKM. MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670511 198903 1 003

I. Tiba di : Desa kp.padang Berangkat : Desa kp.padang

Pada tanggal : 30 September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : 30 September 2022

Kepala Desa kp.padang Kepala Desa kp.padang

II. Tiba di : Desa Berangkat :

Pada tanggal : September 2022 (tempatkedudukan)
Ke : Puskesmas Pangkatan
Pada tanggal : September 2022

Kepala Kepala

III. Berangkat :

(tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : (tempatkedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala ……………………………..
Kepala ……………………………..

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………….….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Pangkatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 30 september 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
sematamata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pangkatan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LABUHANBATU

H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

Hj.Nurhayani,SST.MKM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19740413 200701 2 003la
NIP : 19670511 198903 1 003inur Bulan, SKM, M
VI. Catatan Lain - Lain :
VII. Perhatian :

Kepala OPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya