SPJ Jentik Suatang-Mursidah 555

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
NOTA DINAS
Kepada Yth : Kepala Puskesmas
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 19 Mei 2022
Nomor : 440/ 555 /TU/PKM-SBR/2022
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Hal : Perjalanan dinas dalam kota
:
Maksud Perjalanan Pemeriksaan Jentik
Desa Suatang
Alasan : Melaksanakan Pemeriksaan Jentik
Kinerja yang dihasilkan : Terlaksananya Pemeriksaan Jentik
Jumlah Personil : 1 Mursidah Irawati,A.Md.AK

Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Jumlah Hari Pelaksanaan : 1 (Satu) Hari
Sumber Dana : DPA UPTD Puskesmas Suatang Baru

Kode Rek : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Suatang
Demikian disampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.
Setuju Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dilaksanakan Sesuai Aturan Yang Berlaku
Sri Mulyono, A.Md.Far

NIP. 19870319 201101 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

No. : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022
Dasar : Nota Dinas Nomor : 440/ 555 /TU/PKM-SBR/2022
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Mursidah Irawati,A.Md.AK

Pangkat/Gol. : Pengatur / II c
NIP. : 19930925 201903 2 020
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
: Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka

Untuk
Pemeriksaan Jentik
Tanggal Berangkat : 20 Mei 2022
Tanggal Kembali : 20 Mei 2022
Tujuan : Desa Suatang
Ditetapkan di : Suatang Baru

Pada tanggal : 19 Mei 2022
Kepala Puskesmas
dr. Farida Fitriyah

Penata Tk.I
NIP. 19840702 201403 2 002
Membenarkan
Tiba di : Desa Suatang
Pada Tanggal : 20 Mei 2022
Kepala :
.........................................................
DINAS KESEHATAN

No. : 440/ /PKM-SBR
Dasar : Undangan Kepala Dinas Kesehatan kab. Paser No. 910 / 652 /
Set.I/Dinkes
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : N. Flora Mowilos

Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I / III b
NIP. : 19691118 199303 2 007
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan DPA Tahun

Untuk :
Anggaran 2013
Tempat Tujuan Tugas : Tana Paser
Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 05 Maret 2013
Tanggal Kembali : 05 Maret 2013
Dikeluarkan di : Suatang Baru

Pada tanggal : 04 Maret 2013
Kepala Puskesmas
Sadikan, A.Md.Kep. SKM.

Penata TK I
NIP. 19671212 198911 1 001
DINAS KESEHATAN

No. : 440/ /PKM-SBR
Dasar : Program Kerja Puskesmas Suatang Baru No. DPA :

1.02.01.02.01.01.18.5.2.2.15.01
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Rahmadani, A.Md.Kep.

Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
NIP. : 19750715 199603 1 003
Jabatan : Ka. Subbag Tu
Mengantar SPM GU No. 07820, LS No. 07825

Untuk :
Tempat Tujuan Tugas : Tana Paser
: 1 (satu) hari
Lamanya perjalanan dinas
Tanggal Berangkat : 27 September 2013
Tanggal Kembali : 27 September 2013
Ditetapkan di : Suatang Baru

Pada tanggal : 27 September 2013
Kepala Puskesmas
Sadikan, A.Md.Kep. SKM.

Penata TK I
NIP. 19671212 198911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 094/ /PKM-SBR/ BOK/ I /2020
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
PUSKESMAS SUATANG BARU (Tempat Kedudukan)
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271 Pada Tanggal : 20 Mei 2022
Ke : Desa Suatang
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 094/ /PKM-SBR/ BOK/ I /2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Suatang Berangkat dari : Desa Suatang
(SPPD) Pada tanggal : 20 Mei 2022 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : 20 Mei 2022
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Mursidah Irawati,A.Md.AK
3. a. Pangkat & Golongan menurut PPNo.6 tahun : a. Pengatur / II c
1997
b. J a b a t a n : b. Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pada tanggal : Ke :
Pemeriksaan Jentik
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : Desa Suatang
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 20 Mei 2022 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal kembali : 20 Mei 2022 Pada tanggal : Ke :
8. P E N G I K U T : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 0
10.Keterangan lain-lain :
DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba kembali di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : Thursday, May 19, 2022 Pada Tanggal : 20 Mei 2022
Kepala Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
VI. Catatan lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 094/ /PKM-SBR/ BOK/ I /2020
Ke : Desa Suatang
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 094/ /PKM-SBR/ BOK/ I /2020
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Eka Susanti, A.Md.Kep
3. a. Pangkat & Golongan menurut PPNo.6 tahun : a. -
1997
b. J a b a t a n : b. Pelaksana Keperawatan
4. Maksud perjalanan dinas : Pemeriksaan Jentik Pada tanggal : Ke :
Kepala
b. Mata Anggaran :0

PADA TANGGAL : 19 Mei 2022 Pada Tanggal : 20 Mei 2022
Kepala Puskesmas
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. :
Ke : #NAME?
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : #NAME? Berangkat dari : #NAME?
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : ###
3. a. Pangkat & Golongan menurut PPNo.6 tahun : a. #NAME?
1997
b. J a b a t a n : b. #NAME?
4. Maksud perjalanan dinas : Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pada tanggal : Ke :
Kepala
Tempat Tujuan : ###
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu Hari)
b. Mata Anggaran :0

Kepala Puskesmas
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2022
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru
Jumlah Uang : Rp 85,000
Terbilang : Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pemeriksaan Jentik , Kegiatan Pelayanan kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022 Sesuai Surat Tugas
Terlampir
Diketahui, Suatang Baru,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Bepergian
Sri Mulyono, A.Md.Far Mursidah Irawati,A.Md.AK

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. 19930925 201903 2 020
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,
dr. Farida Fitriyah Nor Halimah, AMG

NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. 19890828 201101 2 004
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPT Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
2 Pengeluaran Rill Rp 85,000
3 Penginapan / Hotel
JUMLAH Rp 85,000
Terbilang : Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 85,000 Rp 85,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima
Nor Halimah, AMG Mursidah Irawati,A.Md.AK

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. 19930925 201903 2 020
PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 85,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 85,000
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Farida Fitriyah

NIP. 19840702 201403 2 002
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru
Terbilang : #NAME?
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pemeriksaan Jentik , Kegiatan Pelayanan kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022 Sesuai Surat Tugas
Terlampir
Diketahui, Suatang Baru,

Sri Mulyono, A.Md.Far Eka Susanti, A.Md.Kep

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. -
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. Farida Fitriyah Nor Halimah, AMG

NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. 19890828 201101 2 004
Lampiran SPT Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022

1 Uang Harian
2 Pengeluaran Rill Rp 110,000
JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : #NAME?
Suatang Baru,
Rp 110,000 Rp 110,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Nor Halimah, AMG Eka Susanti, A.Md.Kep

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -
PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Farida Fitriyah

NIP. 19840702 201403 2 002
No. BKU :
Kode Rek : 0
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru
Terbilang : #NAME?
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pemeriksaan Jentik , Kegiatan
Pelayanan kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular Puskesmas Suatang Baru Tahun
Anggaran 2022 Sesuai Surat Tugas Terlampir
Diketahui, Tanah Grogot,

Dra. Nikmawati, Apt #NAME?

NIP. 19660525 199302 2 001 NIP. -
Setuju Bayar,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. I Dewa Made Sudarsana, M. AP Radhyallah, S.Kep

NIP. 19631123 199509 1 002 NIP. 19790411 200502 1 004
Lampiran SPPD Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022

1 Uang Harian
2 Transport :
Puskesmas ke Desa Suatang Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 85,000
Terbilang : #NAME?
Tanah Grogot,
Rp 85,000 Rp 85,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima
Radhyallah, S.Kep #NAME?

NIP. 19790411 200502 1 004 NIP. -
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Pengguna Anggaran
dr. I Dewa Made Sudarsana, M. AP

NIP. 19631123 199509 1 002
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mursidah Irawati,A.Md.AK
NIP : 19930925 201903 2 020
Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, 20 Mei 2022

Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport :
Puskesmas Suatang Baru ke Desa Suatang (PP) Rp 85,000.00
JUMLAH Rp 85,000.00
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
Sri Mulyono, A.Md.Far Mursidah Irawati,A.Md.AK

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. 19930925 201903 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022

Ke : Desa Suatang
Lembar ke : Kepala : Puskesmas Suatang Baru
Kode no :
Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022
Sadikan, A.Md.Kep.SKM
NIP. 19671212 198911 1 001
Kepala Pada Tanggal : 20 Mei 2022
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Kepala
2. Nama Pegawai yang diperintah : Mursidah Irawati,A.Md.AK
Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
3. a. : a. Pengatur / II c
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c.
4. Maksud perjalanan dinas : Pada tanggal : Ke :
Pemeriksaan Jentik Kepala Pada Tanggal :
Kepala
c. Tanggal harus kembali : 20 Mei 2022 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Suatang Baru
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Puskesmas atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002
dr. Farida Fitriyah
NIP. 19840702 201403 2 002

Nama : ###
NIP : #NAME?
Jabatan : ###
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal, ###

Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya Transport Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Rp 85,000.00
Pemeriksaan Jentik
ke ###
2
3
JUMLAH Rp 85,000.00
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Sri Mulyono, A.Md.Far #NAME?

NIP. 19660525 199302 2 001 NIP. #NAME?
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : Kepala Puskesmas Suatang Baru
Dari : Ka.Sub.Bag.TU
Nomor : 440/ /PKM-SBR
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Hal : Perjalanan dinas dalam daerah
Berdasarkan program kerja puskesmas Suatang Baru dengan No.DPA:

0 kegiatan Rapat - rapat Koordinasi dan Konsultasi maka
dengan ini mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin perjalanan dinas tersebut berupa
Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka ke #NAME?

dengan jumlah personil :
1 Mursidah Irawati,A.Md.AK
Demikian disampaikan nota dinas ini, selanjutnya mohon persetujuan

bapak untuk menyetujui kegiatan ini.
Ka.Sub.Bag.TU
Rahmadani, A.Md.Kep
NIP. 0
DINAS KESEHATAN
LAPORAN PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI
Laporan hasil :
1. Semua pegawai harus mengerti ttg proses penyusunan RUK 4. Perencanaan

puskesmas harus diaesuaikan dengan siklus manajemen puskesmas sesuai dengan
pmk no 44 tahun 2016
2. ASPAK harus selalu di update oleh pengelola aspak pkm untuk mengetahui
prosentase kecukupan alkes di pkm yang disesuaikan dengan standar yang ada di pmk
melalui aplikasi aspak online.
3. Manajemen mutu puskesmas belum berjalan. Segera lakukan audit internal untuk
mengetahui kesesuaian kegiatan/pelayanan terhadap standar/kriteria yang ada untuk
kemudian dilanjutkan dengan rapat tinjauan manajemen puskesmas.
4. Perencanaan puskesmas harus diaesuaikan dengan siklus manajemen puskesmas
sesuai dengan pmk no 44 tahun 2016
5. Setiap.melakukan evaluasi kegiatan program hrs selalu menggunakan siklus pdca
6. Hasil rekomendasi yang di berikan surveyor segera ditindak lanjuti
7. Kegiatan SMD dan MMD dilakukan seudah sesuia SOP, yang mempresentasikan
adalah kader SMD dan Menunjukkan bukti dokumentasinya
8. Memahami kembali 6 indikator pelayanan Pasien,
9. Menambah Refrensi Untuk Pemberdayaan masyarakat melalui permenkes no 8 tahun
2019
10. membuat buku kebutuhan dan harapan masyarakat yang berasal dari umpan balik,
SMD dan MMD, Keluhan langsung masyarakat,
11. Pembuatan Inovasi dianjurkan sesuai dengan program prioritas kementrian
kesehatan.
12. Meningkatkan penggunaan APD dan Mencuci tangan untuk mengrangi resiko infeksi
13. Sop UKP di Perbaharui dan dilengkapi
Mengetahui, Suatang Baru, 16 November 2019

Kepala Puskesmas KTU puskesmas Suatang Baru
dr. Farida Fitriyah Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. 19750715 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
LAPORAN PERJALANAN DINAS
A DASAR : Nota Dinas Nomor :

0
B YANG MELAKSANAKAN PEJALANAN DINAS :

NIP. : 19930925 201903 2 020
Nama : Eka Susanti, A.Md.Kep

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
C TUJUAN PERJALANAN DINAS : ###
D TANGGAL BERANGKAT : ###

TANGGAL PULANG : ###
E MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pemeriksaan Jentik
F KESIMPULAN /HASIL :
Laporan hasil kegiatan :
1. Karena banyaknya kesalahan pada pembuatan SPJ maka harus membuat
ulang/diperbaiki , seblum pembuatan SPJ ulang perlu adanya konsultasi ke bagian
keuangan Dinkes.
2. Adanya dana beberapa kegiatan yang terdapat 2 pintu yaitu Posyandu balita dan Usila
sebagian masuk BOK dan sebagian lagi masuk dianggaran APBD. ternyata harus
dirubah menjadi 1 pintu pendanaan yaitu pada pendanaan BOK walaupun Puskesmas
Suatang Baru menambah dana perjaanan sekitar Rp. 66.000.000
3. Mengenai jadwal kegiatan lapangan yang bersamaan dalam satu tanggal (Posyandu,
Pusling dan Usila) , kebijakan dari bagian keuangan Dinkes tanggal pelaksanaan harus
dibedakan agar adanya keterlibatan petugas Polindes dan Pusban yang ada di Desa
masing-masing.
4. Diharapkan setelah dilakukan konsultasi ini tidak ada pembuatan SPJ yanng terlau
banyak kesalahan.
Mengetahui, Suatang Baru, 19 Mei 2022

Kepala Puskesmas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
1 Mursidah Irawati,A.Md.AK .........................

dr. Farida Fitriyah NIP. 19930925 201903 2 020
NIP. NIP. 19840702 201403 2 002
2 Eka Susanti, A.Md.Kep ............................
NIP. -
DINAS KESEHATAN

0

Nama : Rahmadani, A.Md.Kep.
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
NIP. : 19750715 199603 1 003
Jabatan : Ka. Subbag Tu
D MAKSUD PERJALANAN DINAS : Konsultasi Program Kepegawaian
E KESIMPULAN /HASIL :
Baju batik KORPRI bagi pegawai PNS/CPNS telah diterima pada tanggal 18 Oktober 2013
sesuai data Kepegawaian s/d bulan Oktober 2013 dengan rincian :
- baju pria : 4 Pcs
- Baju Wanita : 1 Pcs
- Baju wanita Muslimah: 11 Pcs
- A/n dr. Martha Novita belum ada ukuran, dapat diambil menyusul oleh yang bersangkutan
Mengetahui ; Suatang Baru, 18 Oktober 2013

### Rahmadani, A.Md.Kep.

NIP. #NAME? NIP. 19750715 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
A DASAR : Program Kerja Puskesmas Suatang Baru No. DPA :

1.02.01.02.01.01.18.5.2.2.15.01

NIP. : 19930925 201903 2 020
D MAKSUD PERJALANAN DINAS : Konsultasi Program (Perencanaan Spj)
E KESIMPULAN /HASIL :
-
Mengetahui, Suatang Baru, #NAME?

dr. Farida Fitriyah Mursidah Irawati,A.Md.AK

NIP. NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. -
DINAS KESEHATAN

0

NIP. : 19930925 201903 2 020

Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I / III b
NIP. : 19750715 199603 1 003
Jabatan : Ka. Sub. Bag Tu
C TUJUAN PERJALANAN DINAS : Desa Suatang keteban

Permasalahan :
1. Gedung Pelayanan Pusban yang belum selesai di rehap sehingga pelayanan masih
gabung dengan Polindes
2. Kelengkapan alat kesehatan dan BHP yang belum mencukupi
Hasil Kunjungan :
1. Memeriksa Keadaan Lingkungan, kebersihan dan kelayakan bangunan Pusban /

Polindes
2. Memperhatikan jumlah obat dan kelengkapan obat di Pusban / Polindes.
3. Mendengarkan aspirasi, permintaan dan keluhan petugas Pusban/Polindes.
4. Kegiatan BOK mengikutsertakan Pusban/polindes diantaranya : Pelayanan neonatal

resti, Sweeping bumil DO K4, Kelas Ibu Balita, Verifikasi Kegiatan STBM Pilar 1.


NIP. NIP. 19840702 201403 2 002
2 Rahmadani, A.Md.Kep. ............................
NIP. 19750715 199603 1 003
DINAS KESEHATAN

0

NIP. : 19930925 201903 2 020

Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I / III b
NIP. : 19750715 199603 1 003
Jabatan : Ka. Sub. Bag Tu
C TUJUAN PERJALANAN DINAS : Desa Suatang

Permasalahan :
1. Tata ruang dan kerapian ruang pelayanan masih kurang memuaskan.
2. Penataan Obat yang belum rapi
3. Kelengkapan BHP yang belum mencukupi
Hasil Kunjungan :
1. Sosialisasi Kesiapan Petugas Pusban/Polindes dalam melaksanakan Kegiatan Dana

BOK bersama dengan petugas Induk
2. Kegiatan BOK yang mengikut sertakan Pusban/polindes diantaranya : Pelayanan

neonatal resti, Sweeping bumil DO K4, Kelas Ibu Balita, Verifikasi Kegiatan STBM Pilar
1.
3. Memeriksa Keadaan Lingkungan, kebersihan dan kelayakan bangunan Pusban /

Polindes
4. Memperhatikan jumlah obat dan kelengkapan obat di Pusban / Polindes.
3. Mendengarkan aspirasi, permintaan dan keluhan petugas Pusban/Polindes.


NIP. NIP. 19840702 201403 2 002
2 Rahmadani, A.Md.Kep. ............................
NIP. 19750715 199603 1 003

Nama : Eka Susanti, A.Md.Kep
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, 20 Mei 2022

Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000
Puskesmas Suatang Baru ke Desa Suatang (PP)
JUMLAH Rp 110,000
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Sri Mulyono, A.Md.Far Eka Susanti, A.Md.Kep

#VALUE! NIP. -
DINAS KESEHATAN
A DASAR : Program Kerja Puskesmas Suatang Baru No. DPA :

1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003

NIP. : 19930925 201903 2 020
C TUJUAN PERJALANAN DINAS : Desa Suatang
D TANGGAL BERANGKAT : 20 Mei 2022

TANGGAL PULANG : 20 Mei 2022
Pemeriksaan jentik adalah salah satu upaya yang dilakukan untuk menurunkan
faktor risiko penularan oleh vektor dengan meminimalkan habitat
perkembangbiakannya agar memutus rantai penularan penyakit
Pemeriksaan jentik pada tanggal : 20 Mei 2022 dilakukan di Desa Suatang RT.001
dengan hasil :
- Hasil Pemeriksaan Jentik :
Jumlah rumah diperiksa jentik : 29
Jumlah rumah yang TIDAK DITEMUKAN Jentik : 2
Jumlah rumah yang DITEMUKAN Jentik : 27
Jumlah tempat penampungan air yang diperiksa : 119
Jumlah tempat penampungan air yang DITEMUKAN JENTIK : 39
Persentase Angka Bebas Jentik : 6.9 %
Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat sebagai pertanggung jawaban dari
kegiatan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Suatang Baru, 20 Mei 2022

1. Mursidah Irawati,A.Md.AK 1. ...............

NIP. 19840702 201403 2 002
REKAP PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA ………………………………………………………………….
KODE REKENING 01.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
NO.S.T LAMA JUMLAH

NO NAMA TUJUAN TANGGAL
GS HARI UANG (Rp)
1 16 Juli 2016 1 85,000
2 16 Juli 2016 1 85,000
3 18 Juli 2016 1 85,000
4 18 Juli 2016 1 85,000
5 19 Juli 2016 1 85,000
6 19 Juli 2016 1 85,000
JUMLAH 510,000
Suatang Baru, 2020

Yang Menerima
………………………
Tahun Anggaran : 2016
Nomor BKU :
Kode Rekening : 01.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
UNTUK DINAS
Lembar ke ..........

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran :
DINAS KESEHATAN
Jumlah Uang : Rp. 510,000
Terbilang : #NAME?
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Supervisi Pemanfaatan dan
Pelaksanaan Kegiatan dana BOK di Pusban/Polindes Kegiatan Biaya Operasinal
Kesehatan (DAK Tahun 2016) Puskesmas Suatang Baru.
Mengetahui Tana Paser,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima
Dra. Nikmawati, Apt Sadikan, A.Md.Kep. SKM

NIP. 19660525 199302 2 001 NIP. 19671212 198911 1 001
Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran
dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199509 1 002
dr. Misniati Tambun Penata Muda Tk I / III b
19640523 200604 2 001
Kabanjahe, 23 - 05 - 1964 01 April 2006
dr. Farida Fitriyah Penata Muda Tk I / III b
19840702 201403 2 002
Tanah Grogot, 02 - 07 - 1984 01 Maret 2014
drg. Yulianti Setyorini Penata Muda Tk I / III b
19720730 200909 2 001
Banyuwangi, 30 - 07 - 1972 01 September 2009
drg. Irsal Wahyudi Sam Penata Muda Tk I / III b
19840302 201403 1 002
Makasar, 02 - 03 - 1984 01 Maret 2014
Haromah, A.Md.Kep Pengatur Muda / II a
19660620 198911 2 001
Jakarta, 20 - 06 - 1966 01 November 1989
N. Flora Mowilos Pengatur Muda / II a
19691118 199303 2 007
Minahasa, 18 - 11 - 1969 01 Maret 1993
Putri Novita Sari, S.Farm Penata Muda / III a
19831115 200903 2 006
Bogor, 15 November 1983 1 Maret 2009
Herdi, A.Md.Kep Pengatur Muda / II a
19780109 200212 1 002
Tanah Grogot, 09 - 01 - 1978 01 Desember 2002
Hery Suprianto, A.Md.Kep Pengatur / II c
19780325 201001 1 009
Sebulu, 25 - 03 - 1978 01 Januari 2010
Siti Nurhayati, A.Md.Keb Pengatur Muda / II a
19770702 200312 2 012
Banyuwangi, 02 - 07 - 1977 01 Desember 2003
Isna Arnani, A.Md.Keb Pengatur Muda / II a
19761220 200312 2 005
Balikpapan, 22 - 12 - 1976 01 Desember 2003
Rina Sanopatmawati, A.Md.Keb Pengatur Muda / II a
19791106 200604 2 027
Balikpapan, 06 - 11 - 1979 01 April 2006
Nor Halimah, AMG Pengatur / II c
19890828 201101 2 004
Tanah Grogot, 28 - 08 - 1989 01 Januari 2011
Sri Mulyono, A.Md.Far Pengatur / II c
19870319 201101 1 003
Suatang Baru, 19 - 03 - 1987 01 Januari 2011
Rusma Saddam Husen, A.Md.KG Pengatur / II c
19900914 201403 1 002
Klaten, 14 - 09 - 1990 01 Maret 2014
Mashuni Pengatur / II c
19670101 200906 1 001
Pasir Belengkong, 01 - 01 - 1967 01 Maret 2014
Bayu Berry Andrian, SE Penata Muda / III a
19930101 201903 1 017
Balikpapan, 01 - 01 - 1993 01 Maret 2019
Riska Damayanti, S. Farm. Apt Penata Muda / III a
19930610 201903 2 019
Paser, 10 - 06 - 1993 01 Maret 2019
Mursidah Irawati, A.Md.AK Pengatur / II c
19930925 201903 2 020
Pasir Mayang, 25 - 09 -1993 01 Maret 2019
Anditha Risamigina, A.Md Farm Pengatur / II c
19900830 201903 2 014
Paser, 30 - 08 - 1990 01 Maret 2019
Desiana, A.Md. KL Pengatur / II c
19911229 201903 2 012
Paser, 29 - 12 - 1991 01 Maret 2019
Siti Nurhafiah, A.Md. Kep Pengatur / II c
19910906 201903 2 016
Paser, 06 - 09 - 1991 01 Maret 2019
Pembina / IV a
Dokter Madya
01 April 2017
Penata / III c
Dokter Muda
01 April 2017
Pembina / IV a
Dokter Gigi Ahli Madya
01 Oktober 2018
Penata / III c
Dokter Gigi Muda
01 April 2017
Penata Tk I / III d
Perawat Penyelia
01 Oktober 2010
Penata Tk I / III d
Sanitarian Penyelia
01 April 2017
Penata Muda Tk I / III b
Apoteker
01 September 2016
Penata Muda Tk I / III b
Perawat Mahir
01 Oktober 2018
Penata Muda / III a
Perawat Mahir
01 Oktober 2018
Penata Muda / III a
Bidan Mahir
01 Oktober 2018
Penata Muda / III a
Bidan Mahir
01 Oktober 2018
Penata Muda / III a
Bidan Mahir
01 Oktober 2018
Penata Muda / III a
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
01 April 2017
Penata Muda / III a
Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
01 Oktober 2017
Pengatur Tk.I / II d
Perawat Giri Terampil
01 April 2017
Pengatur / II c
Pramu Kebersihan
01 Oktober 2017
Penata Keuangan
Apoteker Ahli Pertama
-
Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
-
Asisten Apoteker Terampil
Sanitarian Terampil
Perawat Terampil

SPJ Jentik Suatang-Mursidah 555

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Jentik Suatang-Mursidah 555

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Kepada Yth : Kepala Puskesmas

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tanggal : 19 Mei 2022

Nomor : 440/ 555 /TU/PKM-SBR/2022

Hal : Perjalanan dinas dalam kota

Alasan : Melaksanakan Pemeriksaan Jentik

Kinerja yang dihasilkan : Terlaksananya Pemeriksaan Jentik

Jumlah Personil : 1 Mursidah Irawati,A.Md.AK

Jumlah Hari Pelaksanaan : 1 (Satu) Hari

Sumber Dana : DPA UPTD Puskesmas Suatang Baru

Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Suatang

Demikian disampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Setuju Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sri Mulyono, A.Md.Far

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Nota Dinas Nomor : 440/ 555 /TU/PKM-SBR/2022

Kepada : 1. Nama : Mursidah Irawati,A.Md.AK

: Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka

Tanggal Berangkat : 20 Mei 2022

Tanggal Kembali : 20 Mei 2022

Tujuan : Desa Suatang

Ditetapkan di : Suatang Baru

dr. Farida Fitriyah

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : N. Flora Mowilos

Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan DPA Tahun

Tempat Tujuan Tugas : Tana Paser

Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari

Tanggal Berangkat : 05 Maret 2013

Tanggal Kembali : 05 Maret 2013

Dikeluarkan di : Suatang Baru

Sadikan, A.Md.Kep. SKM.

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Program Kerja Puskesmas Suatang Baru No. DPA :

Kepada : 1. Nama : Rahmadani, A.Md.Kep.

Mengantar SPM GU No. 07820, LS No. 07825

Tempat Tujuan Tugas : Tana Paser

Tanggal Berangkat : 27 September 2013

Tanggal Kembali : 27 September 2013

Ditetapkan di : Suatang Baru

Sadikan, A.Md.Kep. SKM.

DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba kembali di : Puskesmas Suatang Baru

DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba kembali di : Puskesmas Suatang Baru

DIKELUARKAN DI : Suatang Baru V. Tiba kembali di : Puskesmas Suatang Baru

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 85,000

Terbilang : Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui, Suatang Baru,

Sri Mulyono, A.Md.Far Mursidah Irawati,A.Md.AK

dr. Farida Fitriyah Nor Halimah, AMG

Lampiran SPT Nomor : 090.1/ 555 /PKM-SBR /BOK/ V / 2022

2 Pengeluaran Rill Rp 85,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Mursidah Irawati,A.Md.AK

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Farida Fitriyah

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 110,000

Diketahui, Suatang Baru,