PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Telp (0231) 8830125
Email :pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/XII/20198
4400/
/Program
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA- SKPD) Tahun Anggaran 2018 Dinas Kesehatan dengan Nomer
DPPA-SKPD : 1.02.1.02.16.84.5..2.2

MEMERINTAHKAN :
Kepada: Nama – nama yang terlampir

No Nama NIP Gol Jabatan

1 Fitriyanah - - Prawat

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melaksanakan Pemeriksaan
Skrining Lansia Lansia di Desa Tegalgubug Lor, Sende, Karangsambung,Tegalgubug,
Jungjang, Jungjang Wetan, Bulak, Geyongan, Rawagatel, Arjawinangun, Kebonturi Pada
tanggal 06,30,20,07 dan 11 Maret 2020.

Dikeluarkan di Cirebon
PadaTanggal 02 Maret 2020
Kepala Puskesmas Tegalgubug

dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Telp (0231)8830125
Email :pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

Lembarke :
Kode No :
Nomor :800/ /PKM/III/2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

2 Nama pegawai yang diperintahkan
Fitriyanah, Amd Kep
mengadakan perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Posbindu Lansia / Puskesmas
Tegalgubug
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Lansia Resti
5 Alat angkutan yang digunakan Umum
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Tegalgubug
b. Tempat Tujuan Ds Tegalgubug, Karangsambung,
Arjawinangun, Rawagatel, Jungjang.
7 a. Lamanya perjalanan Dinas 05 (Lina ) Hari
b. Tanggal Berangkat 6,7,11,20 dan 30 Maret 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
b. Mata Anggaran/kode rekening
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan Cirebon
Pada Tanggal 02 Maret 2020
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002
 SPPD No. 800/ /PKM/III/2020
Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
taTanggal : 5,13,21,28 dan 27 Maret 2020
Ke Ke: Ds Tegalgubug Lor, Sende, Kebonturi,
Jungjang wetan dan Geyongan
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug

dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002
KeTiba di : Ds Tegalgubug Lor Berangkat dari : Ds Tegalgubug Lor
PadaTanggal : 05 Maret 2020 Pada tanggal : 05 Maret 2020

Tiba di : Ds Sende Berangkat dari : Ds Sende

PadaTanggal : 13 Maret 2020 Pada tanggal : 13 Maret 2020

Tiba di : Ds Kebonturi Berangkat dari : Ds Kebonturi

PadaTanggal : 21 Maret 2020 Pada tanggal : 21Maret 2020

Tiba di : Ds Jungjang Wetan Berangkat dari : Ds Jungjang Wetan

PadaTanggal : 28 Maret 2020 Pada tanggal : 28 Maret 2020

Tiba di : Ds Geyongan Tiba di : Ds Jungjang

PadaTanggal : 27 Maret 2020 PadaTanggal : 27 Maret 2020

Tibakembali di : PuskesmasTegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan )
Pada tanggal 27 Maret 2020
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug

dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002 dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002
CATATAN LAIN – LAIN
Perhatian :
Pejabat yang berwenang, menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas.parapejabat yang mengesahkan tangga lberangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara. Apabila negara mendapat rugia kibat
kesalahan,kealpaanya.
 SPPD No. 800/ /PKM/III/2020
Berangkatdari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
5,13,21,28 dan 27 Maret 2020
Ke : Ds Tegalgubug Lor,
Karangsambung, Arjawinangun, Geyongan
Dan Sende.
.Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug

dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002
Tiba di : Ds Tegalgubug Lor Berangkat dari : Tegalgubug Lor
PadaTanggal : 03 Maret 2020 Pada tanggal : 03 Maret 2020

Tiba di : Ds Karangsambung Berangkat dari : Ds Karangsambung

PadaTanggal : 04 Maret 2020 Pada tanggal : 04 Maret 2020

Tiba di : Ds Arjawinangun Berangkat dari : Ds Arjawinangun

PadaTanggal : 06 Maret 2020 Pada tanggal : 06 Maret 2020

Tiba di : Ds Geyongan Berangkat dari : Ds Geyongan

PadaTanggal : 07 Maret 2020 Pada tanggal : 07 Maret 2020

Tiba di : Ds Sende Tiba di : Ds Sende

PadaTanggal : 20 Maret 2020 PadaTanggal : 20 Maret 2020

Tibakembali di : PuskesmasTegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan )
Pada tanggal 20 Maret 2020
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya
Kepala UPTD PuskesmasTegalgubug

dr.H.NASWIDI dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002 NIP. 19801025 201412 1 002
CATATAN LAIN – LAIN
Perhatian :
Pejabat yang berwenang, menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas.parapejabat yang mengesahkan tangga lberangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara. Apabila negara mendapat rugia kibat
kesalahan,kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapang Bola No.100 Telp (0231)8830125
Email :pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun - 45162

Lembarke :
Kode No :
Nomor :800/ /PKM/I/2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG

2 Nama pegawai yang diperintahkan
Fitriyanah, Amd Kep
mengadakan perjalanan
3 d. Pangkat dan Golongan d. -
e. Jabatan / Instansi e. Petugas Posbindu Lansia / Puskesmas
Tegalgubug
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas f. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Home Care
5 Alat angkutan yang digunakan Umum
6 c. Tempat Berangkat Puskesmas Tegalgubug
d. Tempat Tujuan Ds Tegalgubug Lor, Sende, Kebonturi,
Jungjang wetan dan Geyongan
7 d. Lamanya perjalanan Dinas 05 (Lima ) Hari
e. Tanggal Berangkat 6,7,11,20 dan 30 Maret 2020
f. Tanggal harus kembali
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
3. -
4. -
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
d. Mata Anggaran/kode rekening
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan Cirebon
Pada Tanggal 02 Maret 2020
Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr.H.NASWIDI
NIP. 19801025 201412 1 002