PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No.35 Telp. (0231)8825165 SMS 082118137709
Email : puskesmasciwaringin@gmail.com
Ciwaringin-45167

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUARSA
Nomor : 445/318-PKM / X / 2019

Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga Puluh Satu, bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Surtinah, S.ST
NIP : 19681112 198901 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Ciwaringin
2. Nama : Rachmat, S.Farm., Apt
NIP : 1971 1006 2001 12 1 002
Jabatan : Apoteker Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kabaluarsa/rusak, telah melakukan
serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1 (satu)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Puskesmas Ciwaringin

(Rachmat, S.Farm., Apt) (Surtinah, S.ST)

NIP.1971 1006 2001 12 1 002 NIP. 19681112 198901 2 001
 Lampiran Acara Pemeriksaan / Penelitian Obat Kadaluarasa /Rusak/Hilang

Nama Obat Jumlah No Batch Harga Satuan Expire Date Sunber

Dana
1 2 3 4 5 6
Stesolid Enema 4 U23691710 18.279 September 2019 APBD
Stesolid Enema 55 U23691710 18.279 September 2019 APBD

Ciwaringin, 31 Oktober 2019

Mengetahui Petugas pengelola obat dan perbekalan
Kepala Puskesmas Ciwaringin kesehatan Puskesmas Ciwaringin

(SURTINAH, S.ST) (Sarry Yustiana Lestari )

NIP.19681112 198901 2 001
 DAFTAR OBAT KADALUARSA

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1. Chlorpromazine 25 mg Tablet 238 ED Oktober 2018
2. Haloperidol 5 mg Tablet 470 ED September 2018
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA CIREBON
PUSKESMAS CIWARINGIN
ALAMAT   : Jl.RayaCiwaringin No 35 Ciwaringin Cirebon

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK
NO:  445/237-PKM / X / 2018

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Puluh Delapan, bulan November tahun Dua Ribu
Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Surtinah, S.ST
NIP : 19681112 198901 2 001
Jabatan :  Kepala UPT Puskesmas Ciwaringin
2. Nama : Rachmat, S.Farm., Apt
NIP : 19680124 199203 2 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitiaan obat kadaluarsa / rusak, telah melakukan
serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala Puskesmas Ciwaringin

(Rachmat, S.Farm., Apt) (Surtinah, S.ST)

NIP.19680124 199203 2 003 NIP.19681112 198901 2 001

Lampiran Acara Pemeriksaan / Penelitian Obat Kadaluarasa /Rusak/Hilang

 Banyakny Banyaknya (dengan Satua Nama / jenis obat Keadaan obat - Keterangan
a huruf) n obatan
(dengan Obat
angka)
1 2 3 4 5 6
238 Dua ratus tiga puluh Tablet Chlorpromazine ED Bulan
delapan 25 mg Oktober 2018
470 Empat ratus tujuh Tablet Haloperidol 5 mg ED Bulan
puluh September 2018

Ciwaringin, 28 November 2018

Mengetahui Petugas pengelola obat dan perbekalan
Kepala Puskesmas Ciwaringin kesehatan Puskesmas Ciwaringin

(SURTINAH, S.ST) (IAH JUMIAH )

NIP.19681112 198901 2 001 NIP. 19780217 199903 2002