PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT PENGUNDURAN DIRI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda Viviana, Amd Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Cot Girek

Dengan ini bermaksud mengajukan pengunduran diri dari Puskesmas Cot Girek sebagai Staf

Puskesmas terhitung mulai tanggal 21 Agustus 2018. Saya memohon maaf kepada seluruh

karyawan dan manajemen apabila terdapat kesalahan yang telah saya lakukan selama saya

bekerja di sini.

Demikian surat pengunduran diri saya ini. Saya berharap Staf Puskesmas Cot Girek dapat

berkembang terus dengan baik.

Cot Girek, 21 Agustus 2018

Hormat Saya Kepala Puskesmas Cot Girek

(Winda Viviana, Amd Keb)

dr. Hj. Yuliya Laila
NIP. 19710715 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Samsul Rizal
NIP : 19850426 201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Ibni

Tempat/Tgl.Lahir : Kampung Bantan, 15 Juli 1988

 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Beurandang Krueng, Kec.Cot Girek, Kab.Aceh Utara

Gol. Darah :A

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 65 Kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

-------------------------PPL------------------------------
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cot Girek, 09 Mei 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Samsul Rizal

Nip. 19850426 201409 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Samsul Rizal
NIP : 19850426 201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
 Nama : Bagus Satriawan

Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Timur, 04 Agustus 1996

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Dusun Alue Sentosa Gampong Alue Leuhob, Kec.Cot Girek,

Kab.Aceh Utara

Gol. Darah :A
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 64 Kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------------- Calon PPS------------------------------
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cot Girek, 12 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Samsul Rizal

Nip. 19850426 201409 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Samsul Rizal
NIP : 19850426 201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
 Nama : Rusidah

Tempat/Tgl.Lahir : Blang Kandis, 17 Desember 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Dusun Alue Tenang Gampong Alue Leuhob, Kec.Cot Girek,

Kab.Aceh Utara

Gol. Darah :O
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 53 Kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------------- Calon PPS------------------------------
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cot Girek, 12 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Samsul Rizal

Nip. 19850426 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pada Puskesmas Kecamatan Cot Girek :
Nama : dr. Hj. Yuliya Laila
NIP : 19710715 200604 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Cot Girek
Alamat : Dusun Simpang IV Gampong Cot Girek Kecamatan Cot Girek
Kabupatan Aceh Utara

Menerangkan bahwa :
Nama : NURAINI
 Tempat/Tgl. Lahir : Kpg. Tempel / 01-07-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Suka Damai Gp. Kampung Tempel Kecamatan Cot Girek
Kabupatan Aceh Utara

Pada Pemeriksaan kami ianya benar dalam keadaan Sakit, dengan diagnose Stroke
Hemoragik maka yang bersangkutan tidak dapat berangkat / membatalkan pemberangkatan Haji
Tahun ini.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 10 Mei 2017

Dokter Yang Memeriksa

(dr. Hj. Yuliya Laila)

NIP. 19710715 200604 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe,29-08-2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Kp Tempel, Kecamatan Cot Girek, Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : AB
Tinggi Badan : 139 cm
Berat Badan : 31 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------ Melanjutkan Pendidikan --------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 08 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Maryamah
Tempat/Tgl. Lahir : Meuse, 02 – 03 - 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Simpang IV, Kecamatan Cot Girek,Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : O
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 72 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------ Daftar Calon Jama’ah Haji------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 14 Juni 2017

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Fitri Sujaryanti, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : cot girek,27 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Jurong Buloh, Desa Batu XII, Kecamatan Cot Girek,
Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : B
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 80 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------ Daftar Calon Jama’ah Haji------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 30 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Ponijah
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 05 Januari 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Rimba Karya Cot Girek, Kecamatan Cot Girek,
Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : B
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 59 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------ Daftar Calon Jama’ah Haji------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 17 November 2016

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Halimah
Tempat/Tgl. Lahir : meurdue,01-07-1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Simpang IV Cot Girek, Kecamatan Cot Girek,
Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : A
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 35 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------ Daftar Calon Jama’ah Haji------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 21 Desember 2016

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004